Олумиант: инструкция, показания, отзывы и цены

Схемы лечения коронавируса — рекомендации Минздрава

26 октября выпущена 9 версия официальных рекомендаций по ведению пациентов с коронавирусом. Изменения коснулись рекомендуемых препаратов — теперь для лечения COVID-19 в протоколе появился препарат Ремдесивир, который предназначен для стационарного лечения.

Основные отличия от предыдущей версии заключаются в расширении показаний к амбулаторному лечению: теперь терапию дома могут получать пациенты с легкой и среднетяжелой формой болезни, если у них нет отягчающих факторов. В новом издании рекомендаций расширены и дополнены схемы терапии всех форм инфекции.

Амбулаторная терапия

Протоколом предусмотрено 3 схемы терапии для больных с легким течением коронавируса:

• фавипиравир, альфа-интерферон и парацетамола;
• гидроксихлорохин, альфа-интерферон и парацетамол;
• умифеновир, альфа-интерферон и парацетамол.

Если у человека среднетяжелое течение без пневмонии, к первой или второй схеме добавляют антикоагулянты ривароксабан или апиксабан, а при наличии признаков бактериальной инфекции дополнительно используются амоксициллин, азитромицин или левофлоксацин.

При среднетяжелых формах коронавируса с пневмонией терапия включает 5 препаратов:

• фавипиравир/гидроксихлорохин;
• ривароксабан (апиксабан);
• дексаметазон (преднизолон, метилпреднизолон);
• альфа-интерферон;
• парацетамол.

Лечение в стационаре

Схемы и препараты, использующиеся при госпитализации пациентов с коронавирусной инфекцией, представлены в таблице.

При всех формах заболевания могут добавляться антибактериальные препараты, если у пациента держится температура 38°C и выше более 3 дней.

Для лечения цитокинового шторма предусмотрены такие схемы:

• метилпреднизолон/дексаметазон + тоцилизумаб/сарилумаб + антикоагулянт;
• метилпреднизолон/дексаметазон + канакинумаб + антикоагулянт.

Если у пациента есть противопоказания к использованию моноклональных антител или гормонов, один из препаратов убирают из схемы лечения.

Анализы на коронавирус и диагностика

Для быстрой диагностики используются специальные тест-системы, позволяющие проводить экспресс тест на наличие коронавируса COVID-19. Как информирует Роспотребнадзор в научном центре Новосибирска «Вектор» уже разработаны две тест-системы, позволяющие оперативно проводить диагностику коронавируса COVID-19. Цена тест-системы и стоимость диагностической процедуры пока неизвестна.

При отсутствии тест-систем диагностика китайского коронавируса проводится методом исключения. То есть, при появлении схожей симптоматики проводится анализ крови на вирус гриппа (методом ПЦР). Если диагноз не подтверждается, то проводится лабораторный анализ на наличие в крови известных коронавирусов. При несовпадении результатов образец направляют в специализированную лабораторию.

Лабораторные показатели

В анализах крови цитокиновому шторму будут соответствовать:

• лейкоциты ниже 3*10 9 г/л,
• лимфоциты < 1*10 9 г/л,
• снижение базофилов, эозинофилов, моноцитов,
• интерлейкин-6 >40 пг/мл,
• С-реактивный белок > 75 мг/мл,
• увеличение D-димера в 4 и более раз,
• увеличение ферритина > 500 нг/мл,
• укорочение АЧТВ,
• значительное увеличение фибриногена,
• нарастание АлАТ, АсАТ, ЛДГ.

Сколько длится такой сбой, зависит от успешности терапии. При развитии острого респираторного дистрес-синдрома каждые 2-3 суток до получения стойких стабильных уровней необходимо контролировать D-димер, ферритин, фибриноген, СРБ, ЛДГ.

Внутривенно

Внутривенно вводят капельно. При концентрации 1 мг/мл капельница рассчитана на 3 часа, при концентрации 2 мг/мл — на 1 час. Более высокие концентрации могут вызвать воспалительные изменения вены (флебит).

• Для терапии внебольничной пневмонии дозировка азитромицина взрослому —  500 мг 1 раз в сутки на протяжении как минимум 2 дней. Курс может увеличиваться до 5 капельниц. После окончания внутривенного введения пациента переводят на таблетированный препарат (500 мг в сутки) до 7-10 дня.
• Для острых инфекций малого таза начало аналогичное (2 суток в/в введения) с последующим переводом на таблетки по 250 мг в сутки до 7 дня.

Нельзя вводить внутримышечно или внутривенно струйно. Внутривенно капельно не рекомендуется детям до 18 лет.

Противопоказания

• Гиперчувствительность к активному или дополнительному компоненту.
• Вынашивание ребенка.
• Кормление грудью.
• Возраст до восемнадцати лет.

Беременные и кормящие женщины

Действие активного компонента Олумианта может негативно повлиять на развитие нового организма. Нет сведений об использовании средства во время беременности. В изучении средства на животных была обнаружена токсичность в отношении половой системы. Также возможно негативное воздействие на плод. Запрещено использовать во время вынашивания ребенка. Если женщина способна к зачатию, нужно пользоваться достаточными методами предотвращения беременности в ходе терапии и спустя месяц после лечения. При возникновении зачатия нужно обратиться к врачу.

Нет информации о возможности проникновения лекарственных веществ в секрет молочных желез. Исследования на животных показало возможность попадания вещества в эту биологическую жидкость. Есть риск негативного влияния на новорожденных. Из-за этого использование препарата во время лактации запрещается. Во время медикаментозной терапии также понижается фертильность у пациентов. Нет влияния на созревание мужских половых клеток.

Схема лечения коронавируса в домашних условиях

В случае развития легкой формы COVID-19 лечение заболевания проводится на дому. При этом пациент находится под наблюдением врачей, с установленной периодичностью докладывает о своем самочувствии. Терапия подбирается индивидуально и носит симптоматический характер. Лечению на дому, согласно рекомендациям ВОЗ, подлежат следующие пациенты:

• с отсутствием симптомов;
• проживающие вместе с инфицированным COVID-19;
• пациенты с подтвержденным коронавирусом вне группы риска (моложе 65 лет, без хронических заболеваний, небеременные женщины).

Стоит отметить, что решение о возможности прохождения курса терапии в домашних условиях принимает исключительно врач. Оценивая состояние пациента, клинические проявления, результаты анализов, специалист предписывает соблюдать карантин и находиться дома. Как лечить коронавирус дома – врачи определяют согласно наблюдающимся симптомам.

Что принимать при коронавирусе дома?

Первая рекомендация для всех больных коронавирусной инфекцией – обильное питье и правильное питание. Пациент должен находиться в отдельной комнате и пользоваться отдельными столовыми приборами. Поверхности, к которым часто прикасаются, подлежат дезинфекционной обработке. Пациенты должны:

• соблюдать правильный режим сна;
• сохранять двигательную активность.

Что касается лекарственных средств, то схема лечения коронавируса на дому, препараты, используемые при этом, зависят напрямую от состояния пациента. Терапия в большинстве случаев носит симптоматический характер. Среди используемых групп лекарственных средств:

• жаропонижающие;
• противовирусные;
• иммуномодулирующие;
• антибактериальные препараты.

Схема лечения коронавируса средней тяжести

Средняя степень тяжести коронавирусной инфекции проявляется поражением легких, приводит к нарушению дыхания. На КТ регистрируется полисегментарное поражение легочной ткани. Пациенты страдают от одышки, дыхание становится частым и поверхностным, малопродуктивным. В таких случаях пациенту требуется кислородная поддержка, которая может быть оказана только в условиях стационара.

В подобных случаях схема лечения пневмонии при коронавирусе строится на использовании нескольких групп лекарственных средств:

1. Антибиотики – показаны при обширном поражении легочной ткани, присоединении бактериальной инфекции. Среди используемых препаратов:

• макролиды: Сумамед, Азитромицин, Кларитромицин;
• хинолоны: Таваник, Офлоксацин;
• терациклины: Доксициклин.

2. Противовирусные препараты – предназначены для борьбы с вирусом, снижают симптоматику коронавирусной инфекции:

• Ритонавир;
• Лопинавир.

Как лечить бессимптомный коронавирус?

Пациенты, у которых диагностирован COVID-19, однако они чувствуют себя хорошо, нередко задают вопрос: нужно ли лечить бессимптомный коронавирус и как? Медики отмечают, что в подобных ситуациях применяется наблюдательная тактика. Врачи активно наблюдают за пациентом, который при первом ухудшении самочувствия должен сообщить инфекционисту. На практике при отсутствии кашля, гипертермии, болей в горле организм сам способен справиться с вирусом. Все лечение в таком случае сводится к:

• обильному питьевому режиму;
• постоянной термометрии;
• применении иммуномодулирующих средств (Иммунорм, Иммунал).

Примерные схемы лечения

В методических рекомендациях Минздрава РФ приводятся такие схемы для лечения Covid-19 в амбулаторных условиях:

Легкое течение:

Схема 1: фавипиравир + интерферон местно + парацетамол (при необходимости, не более 4 г в сутки).

Схема 2: гидроксихлорохин + интерферон местно + парацетамол.

Схема 3: умифеновир + интерферон местно + парацетамол.

Среднетяжелое течение без пневмонии:

Схема 1: фавипиравир + интерферон местно + парацетамол + ривароксабан (Ксарелто) или апиксабан (Эликвис). Антикоагулянты назначаются на 30 дней.

Схема 2: гидроксихлорохин + интерферон местно + парацетамол + ривароксабан (Ксарелто) или апиксабан (Эликвис).

Среднетяжелое течение с пневмонией:

Схема 1: фавипиравир + ривароксабан (Ксарелто) или апиксабан (Эликвис) + дексаметазон или преднизолон или метилпреднизолон (гормон назначается на 5-10 дней) + интерферон местно + парацетамол.

Схема 2: гидроксихлорохин + ривароксабан (Ксарелто) или апиксабан (Эликвис) + дексаметазон или преднизолон или метилпреднизолон + интерферон местно + парацетамол.

Аналоги препарата: чем можно заменить?

Существуют абсолютные аналоги Курантила российского производства. Это значит, что у обоих препаратов в составе одинаковое действующее вещество. Отечественный дженерик даже так и называется: «Дипиридамол». Отличие между ними в особенностях и месте производства, дополнительных составляющих и цене, так как российское средство дешевле импортного. Другие лекарства с Дипиридамолом: Персантин (Испания), Парседил, Саномил-Сановель.

При непереносимости Курантила рекомендовано поставить вопрос о приеме других препаратов с антитромбоцитарным эффектом:

1. На основании ацетилсалициловой кислоты: Аспикор, Аспирин кардио, Аспекард. Так как препараты этой группы, по средству блокировки синтеза тромбоксана А2, обладают ульцерогенным эффектом (потенцирование развития язвы желудка), их не рекомендуют принимать больным с гастритом или язвенной болезнью, а пожилым людям, или пациентам из группы риска осложнений предпочтительно использовать препараты с магнием (Кардиомагнил, Магникор).
2. На основании Клопидогрела: Зилт, Плагрил, Тромбонет. Эгитромб, Плавикс. Механизм действия вещества заключается в связывании АДФ (аденозиндифосфата) с поверхностью тромбоцита и его последующей активацией комплексом GPIIb/IIIa, в следствии чего снижается агрегация клеток крови.
3. Другие заменители: Дисгрен (1 капсула содержит 0,3 г Трифлузала — ингибитор тромбоцитарной циклооксигеназы из цикла арахидоновой кислоты); Брилинта (Тикагрелор и Маннитол).

Прием азитромицина при коронавирусе

Антибактериальные препараты при ковиде назначаются в случаях доказанного присоединения бактериальной инфекции:

• ,
• лейкоциты выше  10*10^9
• повышение прокальцитонина более 0,5 нг/мл.

В зависимости от тяжести состояния при коронавирусе схема терапии может включать таблетированные препараты либо после короткого внутривенного курса осуществляется переход на таблетки.

Рациональными схемами становятся комбинации защищенных аминопенициллинов (амоксициллин+клавулановая килота, амоксициллина сульбактам), цефалоспорины (цефтриаксон, цефтаролина фосамил, цефотаксим) с азитромицином внутривенно.

• Пациентам на длительной терапии глюкокортикоидами, с муковисцидозом, со вторичными бронхоэктазами, недавно принимавшим системные антибиотики, у которых высок риск развития синегнойной инфекции, рекомендуются комбинации беталактамных антибиотиков с левофлоксацином. Для них азитромицин остается альтернативным вариантом комбинации с беталактамом.
• У беременных, рожениц или родильниц требуется раннее начало лечения пневмонии антибиотиками.
• При вторичной вирусно-бактериальной пневмонии, вызванной вероятно пневомококком или золотистым стафилококком, азитромицин комбинируется с цефалоспорином 3 поколения.
• При пневмонии, вызванной гемофильной палочкой к азитромицину добавляют цефалоспорин 4 поколения.

Если используется азитромицин при коронавирусе, дозировка его определяется способом введения (в среднем — 500 мг в сутки). Сколько дней пить при ковиде азитромицин в таблетках, решает лечащий врач. Средний курс составляет 5-7 дней.

Следует помнить, что нежелательно одновременно применять с гидроксихлорахином (плаквенилом) из-за высоких рисков развития аритмий.

Прием антибиотиков при коронавирусе

Многие пациенты сомневаются, можно ли принимать антибиотики против коронавирусе. Это обусловлено тем, что препараты из этой группы способны подавлять защитные силы организма, что скажется на лечении инфекции. Но правильно подобранная дозировка минимизировать вероятность развития нежелательных последствий. Самостоятельный выбор препарата и несоблюдение рекомендаций производителей, приводит к ослаблению организма или спровоцирует летальный исход. Основными показаниями для назначения антибиотиков выделяют:

• Повышение температуры тела на протяжении 3-5 дней до 38 градусов и выше.
• Развитие бактериальной инфекции в респираторном тракте.
• Появление выделений в виде желтой или зеленой мокроты при кашле.
• Продолжительное безрезультативное лечение противовирусными препаратами, сохранение хронической усталости и недомогания.
• Появление в кале гнойной слизи.

Назначение антибиотика широкого спектра действия не требует получения результатов бактериального посева. Для корректировки и назначения узкопрофильного препарата потребуется взять мазок из носоглотки и трахеи.

Важные правила приема антибиотиков

Препараты при цитокиновом шторме

Существует несколько вариантов лечения этого состояния. Обычно используют ингибиторы, которые замедляют действие иммунной системы.

Препараты при цитокиновом шторме:

• Среди них препараты сарилумаб, барицитиниб, тофацитиниб. Применяют кортикостероиды, такие как Метилпреднизолон или Дексаметазон. Они являются иммунодепрессантами. 
• Иногда вводят внутривенные иммуноглобулины. Их основная задача — это подавление действия цитокинов. 
• Вместе с лечением цитокинового шторма, необходимо проводить антибактериальную терапию. При искусственном снижении иммунитета, существует высокий риск подсоединения вторичной бактериальной инфекции. Именно поэтому часто назначают два или три антибиотика одновременно, причем они должны относиться к различным группам. Это может быть Цефтриаксон, Амоксициллин или Гентамицин.
• Обязательно назначают антикоагулянты, так как в результате заболевания увеличивается проницаемость сосудов, в результате чего наблюдается разрыв стенок, их закупорка.

Анализ крови

Причины цитокинового шторма при коронавирусе

Впервые о цитокиновом шторме стало известно в 1993 году, во время пересадки органов. При проведении операций, организм неадекватно реагирует, и отправляет все силы на отторжение нового органа. Именно в трансплантологии часто используют препараты, которые уменьшают проявление цитокинового шторма. 

Семейные врачи слабо осведомлены, мало знают о лечении такой патологии. Раньше на 1000 человек, лишь у 75 пациентов наблюдалась подобная реакция. Чаще всего цитокиновый шторм вызывали вирусы обычного, свиного, птичьего гриппа, а также сепсис, вирус Эбола. Часто с явлением сталкивались в трансплантологии. 

Причины цитокинового шторма при коронавирусе: 

• Сейчас количество больных, которые умирают от covid –19 резко выросло. В 70% случаев, больные covid умирают из-за цитокинового шторма. Это происходит в результате печеночной, почечной или сердечной недостаточности. Это связано с высокой проницаемостью сосудов, которые разрываются с образованием тромбов.
• Цитокины — это своеобразные сигнализаторы, которые играют роль светофора. Они регулируют процессы, которые происходят в результате воспаления в организме. Сигналы поступают в конкретные клетки и провоцируют их на выработку определенных гормонов, для борьбы с воспалением.
• Однако при цитокиновом шторме, сигнализаторы работают не слажено, и передают огромное количество сигналов. Представьте дорогу с оживленным движением, где светофоры включаются и мигают в хаотическом порядке. В таком случае столкновения автомобилей не избежать. То же происходит в организме, в период цитокинового шторма.

Самоубийство организма

Эпидемиология

Как передается коронавирус нового типа? Как уже установлено заболевание, кроме традиционного контактно-бытового пути передачи, реализуемого через контаминированные предметы обихода/продукты питания, передача вируса может осуществляться от человека непосредственно к человеку воздушно-капельным путем, как и другие респираторные инфекции (грипп, ветряная оспа, ОРВИ).

До настоящего времени данных о происхождении вируса недостаточно, а цепочка передачи вируса COVID-2019 неясна. Предположительно, источник первичного заражения находился в Ухане на рынке морепродуктов, где работали или который посещали первые заболевшие. В пользу этой версии говорит тот факт, что первые заболевшие люди на оптовом рынке Хайнань потенциально могли взаимодействовать с дикими животными (носитель инфекции), где кроме большого ассортимента морепродуктов постоянно продают домашнюю птицу, летучих мышей, змей и других животных, употребляемых в Китае, а также корм и приготовленную пищу из них (так называемые «деликатесы»).

Отличительной особенностью коронавируса COVID-2019, по мнению китайских ученых является возможность заражения здорового человека при контакте с больным уже в инкубационном периоде, когда какие-либо симптомы коронавируса еще отсутствует. Новый тип коронавируса COVID-2019 чаще поражает пожилых людей или лиц с ослабленным иммунитетом. Многих интересует, сохраняет ли жизнедеятельность вирус вне организма носителя (сколько живет во внешней среде и сколько живет в квартире). Установлено, что вне носителя устойчивость вируса во внешней среде составляет 3-6 часов.

В журнале «The Lancet» опубликованы предварительные статистические данные о заболевших, согласно которым около 70 % заболевших составляют лица мужского пола. При этом, у 35% из них имелись сопутствующие заболевания (гипертония, диабет, хронические заболевания легких, сердечно-сосудистые заболевания). Средний возраст заболевших — 49 лет. Уже известно, что встречается коронавирус у детей.

Превращения в организме

Тяжелая и критическая формы

В случае, если болезнь переходит в тяжелую или критическую форму, главной задачей становится спасти человека от его собственного иммунитета. Пациентам (подавляющая часть из них находятся в реанимации) вливают большие дозы мощных противовоспалительных препаратов с разным механизмом действия. Сюда относятся, например, стероидные гормоны вроде дексаметазона и препараты, мешающие действовать веществам, стимулирующим реакцию воспаления. Такие вещества называют цитокинами, и их неконтролируемое выделение — цитокиновый шторм — является главным драйвером тяжелой и критической форм ковида.

Убедительные доказательства эффективности на сегодня продемонстрированы только для стероидов, которые мощно угнетают иммунную систему в целом. Именно поэтому их нецелесообразно и даже опасно применять на более ранних этапах болезни, пока иммунитет еще помогает человеку побороть вирус, а не уничтожает собственный организм.

В отдельных работах показано, что противовоспалительные препараты на основе так называемых моноклональных антител тоже могут работать. Самый известный (но далеко не единственный) из таких препаратов — тоцилизумаб.

Это антитела, намертво прикрепляющиеся к рецептору одного из главных провоспалительных цитокинов, интерлейкину 6. Когда тоцилизумаб сидит на рецепторах, интерлейкин 6 не может соединиться с ними и запустить сигнал, усиливающий воспаление.

Тоцилизумаб был разработан для лечения ревматоидного артрита — аутоиммунного заболевания, также связанного с «неправильным» воспалением, и в терапии COVID-19 его стали применять, что называется, по аналогии.

Постепенно появляются и специфические «антиковидные» антитела — например, препарат Regeneron, ставший знаменитым после того, как его влили президенту Дональду Трампу. Но пока такие антитела недоступны для широкого применения и используются главным образом в рамках клинических испытаний.

В некоторых государствах (особенно широко в Китае, но и в других странах тоже, в России в том числе) пациентам, которые находятся в критическом состоянии, переливают плазму крови добровольцев, переболевших COVID-19. Такое вмешательство называют пассивной иммунизацией: антитела переболевших, «настроенные» на SARS-CoV-2, частично обезвреживают вирус, беря на себя функции антител пациента, которых мало, или они почему-либо работают не очень хорошо. Однако серьезных доказательств, что плазма крови перенесших коронавирусную инфекцию помогает тяжелобольным пациентам с COVID-19 выкарабкаться, нет.

Что происходит с организмом, когда в него попадает вирус?

Коронавирус может иметь сходство с обычным вирусом гриппа, но генетически они отличаются. После контакта с больным симптомы появляются через 5-14 дней, также известны случаи повторного заражения.

Заболевание передается воздушно-капельным путем (кашель, чихание) и при тесном общении с зараженным (объятия, рукопожатия). Сопровождается следующими симптомами: повышение температуры, ковидный кашель, слабость в мышцах, боль в горле, давление в груди, одышка.

После заражения в течение нескольких дней вирус проникает в клетки легких, затрудняя очищение дыхательных путей от патогенных бактерий. Иммунная система пытается избавиться от заразы, поэтому при коронавирусе повышается температура тела. Как осложнение – возникает пневмония.

Реакция иммунитета, спровоцированная коронавирусом, может быть очень сильной и, помимо поражения инфицированных клеток, начинает разрушать здоровые клетки организма. Благодаря кровотоку вирус из легких проникает в другие органы. Известны случаи поражения печени, сердечной мышцы, почек, желудка.

При возникновении первых симптомов ВОЗ рекомендует звонить на горячую линию Роспотребнадзора 8-800-100-0004, а также самоизолироваться дома и исключить контакты с людьми.

Цитокиновый шторм при коронавирусе: признаки

Чтобы определить, надвигающийся цитокиновый шторм, необходимо внимательно понаблюдать за состоянием здоровья пациента. 

Цитокиновый шторм при коронавирусе, признаки:

• Если на 6-8 день инфицирования температура не возвращается, пациент идет на поправку, и выздоравливает полностью. Но, если через 2 дня после стабилизации температуры, наблюдается ее резкий скачок до параметров 39-40 градусов, можно говорить о цитокиновом каскаде.
• Это значит, что организм победил и вирус, но произошел сбой в системе оповещения клеток об угрозе. Цитокины становятся своеобразными маяками, которые сигнализируют о воспалении.
• К возникновению цитокинового шторма склонны люди с сахарным диабетом, пожилые пациенты. При covid-19 нельзя принимать препараты, которые стимулируют иммунитет, они могут сыграть злую шутку. При covid-19 на начальных стадиях заболевания не назначают Интерфероны.

Проведение испытаний