Дексаметазон при пневмонии

Обстановка на сегодняшний день

Многие говорят о второй волне пандемии, ибо количество госпитализаций тяжело больных значительно увеличилось. По этому показателю мир превысил данные за март-месяц, включая худшую неделю 2020 года. Однако есть и позитивные моменты. Так, сократилось число смертельных исходов. По данным Университета Джона Хопкинса, всего в мире зафиксировано 39 миллионов заболевших. О полном выздоровлении можно говорить в 27 млн случаев.

С декабря прошлого года погибли 1,1 млн человек из 188 стран. До сих пор наиболее тревожная ситуация наблюдается в четырех государствах: США, Бразилии, Индии и России. Что ж, меры по самоизоляции, масочному режиму и соблюдению социальной дистанции остаются наиболее эффективными на сегодняшний день.

Действие дексаметазона при коронавирусе

Относится к классу синтетических глюкокортикостероидов. Обладает противовоспалительными, иммуносупрессивными и противоаллергическими свойствами. Механизм действия реализуется с помощью усиления восприимчивости β-адренорецепторов ко внутренним катехоламинам и других физиологических влияний. Специальные рецепторные структуры к этому классу химических соединений расположены во всех областях организма, поэтому действие лекарства направлено на разные анатомические зоны. Активное вещество связывается с рецепторными структурами цитоплазмы, благодаря чему формируются специальные протеины, и реализуется терапевтический эффект.

Угнетение воспалительного эффекта при использовании дексаметазона против коронавируса обусловлено подавлением выхода медиаторов воспалительной реакции. Это влияние активного компонента на иммунокомпетентные клетки. Усиливается формирование липокортинов, а тучные клетки, образующие гиалуронат, уменьшаются в количестве. Также этот механизм действия связан с понижением проницаемости мелких сосудов и усилением стабильности мембранных компонентов. Терапевтический эффект также связан с уменьшением выработки простагландинов и цитокинов. Снижается восприимчивость мембран к определенным факторам.

Дополнительные свойства

• Влияние на метаболизм протеинов: понижает уровень глобулинов в крови, усиливает образование альбуминов в печеночной и почечной тканях, понижает формирование и усиливает разрушение белковых молекул в мышцах.
• Влияние на метаболизм жиров: усиливает формирование высших жирных кислот и триглицеридов. Повышает уровень холестерола и изменяет распределение жировых депо в организме.
• Влияние на метаболизм углеводов: усиливает усвоение сахаров из органов пищеварения, повышает действие фермента Г6Ф, активизирует ФЕП-карбоксилаза и повышает формирование аминотрансфераз. Увеличивает концентрацию сахара.
• Водно-минеральные показатели: снижает выделение натриевых ионов и воды из организма. Усиливает выход ионов калия и снижает уровень всасывания ионов кальция в пищеварительном тракте. Ухудшает уровень минерализации костей.

Улучшает прогноз при COVID19

Как помогает дексаметазон при коронавирусе?

Иммунная система человека в норме защищает ткани и органы от вредных негативных воздействий. Коронавирусная инфекция в первую очередь распространяется в респираторном тракте. Защитная система организма борется с вирусом путем предупреждения дальнейшего распространения инфекционного процесса. Для этого активируются специальные клетки, развивается воспалительная реакция. Иногда происходит ошибки, заставляющие организм случайно атаковать собственные ткани и органы в попытке избавиться от болезнетворного микроорганизма. Например, при коронавирусе может развиваться цитокиновый шторм, обусловленный каскадным высвобождением сигнальных молекул и массивным поражением легочной ткани. Это зачастую приводит к респираторному дистресс-синдрому и смерти.

Стероидами нельзя лечиться дома

Некоторые люди пытаются лечиться дексаметазоном амбулаторно, в домашних условиях. И это реальная угроза для здоровья. Об этом «Правмиру» рассказал фармаколог, доцент норвежского университета OsloMet  Юрий Киселев:

Юрий Киселев

— Ситуация, когда люди хотят дома лечиться дексаметазоном, сейчас очень интересна не с точки зрения фармакологии, а сточки зрения психологии, — говорит . — В клинической практике стероиды — группа препаратов, которых пациенты чаще всего боятся. Большая часть людей слышала об этих «страшных гормонах», которые, как они полагают, могут испортить здоровье и привести к побочным эффектам. В целом эти опасения во многом оправданы. 

К сожалению, стероиды, особенно в высоких дозах или при длительном применении, имеют серьезные побочные эффекты, — продолжает собеседник «Правмира». — В случае стероидов особенно актуален такой принцип: мы соотносим пользу от лекарства с риском. Побочный эффект, наиболее частый, о котором большинство людей знает: стероиды угнетают иммунитет. И, соответственно, для того же дексаметазона одно из первых предупреждений, которое будет указано в инструкции: стероиды могут повышать риск вирусных заболеваний, бактериальных инфекций. Реактивации хронических вирусных заболеваний. Таких, как гепатит «Б». Реактивации туберкулеза у тех, кем он был перенесен. Так что иммунитет они подавляют существенно. 

Стероиды также замедляют выведение вируса из организма. Так что назначение их на ранней стадии болезни, при первых симптомах, скорее ее продлит, чем сократит. Дексаметазон повышает артериальное давление, ухудшается ситуация у больных с диабетом, сердечной недостаточностью. 

Еще очень важно, что дексаметазон, как и другие стероиды, взаимодействует со многими препаратами, которые назначаются по нашим российским рекомендациям больным  коронавирусом. Препарат повышает токсичность противомалярийных препаратов

Кроме того, он ухудшает побочные действия фторхиналонов. А это антибиотики, которые тоже сейчас очень широко и бесконтрольно применяются. 

Кроме того, самостоятельное употребление дексаметазона имеет отрицательные последствия для врача, потому что назначение стероидов смазывает картину. Если человек начал пить «Дексаметазон», а потом ему становится хуже, и он поступает в стационар, картина будет смазана. Существенно затрудняется постановка правильного диагноза и корректная оценка здоровья пациента, — отмечает Юрий Киселев.

«Дексаметазон» назначают при COVID19, когда пациент становится зависим от кислорода. То есть он не может нормально дышать без подачи кислорода в носовые катетеры или маску. Или в реанимации, когда пациент находится на искусственной вентиляции легких.

— Сейчас общепринятым стало представление, что в течении ковида есть две фазы, — продолжает Юрий Киселев, — Первая — размножение вируса и повреждение им клеток нашего организма, легких в первую очередь. И вторая, которая обычно наступает позже, на второй неделе лечения, и далеко не у всех, — иммунные последствия. Организм реагирует на вирусную инфекцию избыточным иммунным ответом — воспалением. Сейчас полагают, что именно это чрезвычайно выраженное воспаление служит причиной гибели. Поскольку стероиды подавляют иммунный аспект — здесь они актуальны. Но «Дексаметазон» действительно представляет реальную опасность при самостоятельно применении дома. Это не шутки.

Дексаметазон эффективен при лечении коронавируса, что известно?

Дексаметазон может оказать положительный эффект при лечении коронавирусной инфекции, тогда, когда есть риск развития цитокинового шторма. Являясь синтетическим гормоном надпочечников — глюкокортикостероидо­м, обладающим иммуносупрессивным свойством, дексаметазон может подавить избыточный ответ иммунной системы и снять патологическую воспалительную реакцию.

Но этот момент, когда необходимо назначать иммуносупрессоры, может определить только опытный врач. Потому что, назначение иммуносупрессоров в неподходящий момент, грозит развитием генерализованной бактериальной инфекции, (то есть, сепсиса), наложенной на вирусную, и это, так же, опасно летальным исходом.

Нужен ли Клексан при коронавирусе

Всегда ли можно Цефтриаксон при коронавирусе и пневмонии

Цефтриаксон при коронавирусе показан при признаках бактериальной пневмонии:

• боль в грудной клетке с одной стороны;
• несимметричные хрипы;
• выделение желтоватой мокроты;
• увеличение лимфоузлов;
• в анализе крови повышены лейкоциты, есть сдвиг лейкоцитарной формулы влево, высокая СОЭ и прокальцитонин.

Антибиотик не подходит для лечения в домашних условиях (при легкой форме коронавируса), его не назначают с профилактической целью. Поэтому нет никакого смысла его вводить без назначения врача, это может только ухудшить состояние, привести к более тяжелому течению пневмонии, при необоснованном применении развивается устойчивость к Цефтриаксону, он потом не помогает при действительной необходимости.

Медикамент не рекомендуется и пациентам, когда есть повод предполагать неэффективность этого препарата:

• менее чем 3 месяца до болезни уже был курс лечения Цефтриаксоном;
• хронические воспалительные процессы в бронхах, легких;
• недавно перенесенная травма, операция;
• пребывание в домах престарелых, интернатах закрытого типа;
• наличие постоянного катетера в вене (например, при подключении к аппарату искусственная почка).

Для этих групп больных выбирают другие схемы лечения. Цефтриаксон может быть отменен после получения результата посева мокроты, если обнаружено, что возбудитель инфекции проявил устойчивость к этому антибиотику.

К ограничениям для применения относятся:

• почечная или/и печеночная недостаточность;
• неспецифический язвенный колит;
• обострение воспаления в органах системы пищеварения, особенно желчевыводящих путей и кишечника.

К абсолютному противопоказанию относится аллергия на этот антибиотик или другой из группы цефалоспоринов (например, Цефотаксим, Цефалексин) или пенициллинового ряда (возможна перекрестная аллергическая реакция).

Фармакодинамика и фармакокинетика

Дексаметазон представляет собой синтетический кортикостероид (гормон коркового вещества надпочечников). В Википедии и справочнике Видаль указывается, что вещество, вступая во взаимодействие с цитоплазматическими рецепторами, образует комплексы, которые проникают в клеточное ядро и стимулируют синтез м-РНК.

м-РНК в свою очередь индуцирует биосинтез белков (в том числе, регулирующих жизненно важные процессы в клетках ферментов), которые угнетают фосфолипазу А2, высвобождение арахидоновой кислоты, биосинтез эндоперекисей, ЛТ и ПГ, являющихся медиаторами аллергии, воспаления, боли и т.д.

Тормозит активность протеаз, коллагеназы, гиалуронидазы, а также высвобождение из эозинофилов медиаторов воспаления, способствует:

• нормализации функции межклеточного матрикса костной и хрящевой ткани;
• снижению проницаемости капилляров;
• стабилизации мембран (в т.ч. лизосомальных) клеток;
• угнетению высвобождения цитокинов из макрофагов и лимфоцитов (гамма-интерферона и ИЛ);
• инволюции лимфоидной ткани;
• ускорению катаболизма белков;
• снижению утилизации глюкозы;
• усилению глюконеогенеза в печени;
• уменьшению всасывания и повышению выведения Ca;
• задержке Na и воды;
• задержке секреции АКТГ.

После per os приема вещество практически полностью всасывается. Биодоступность препарата в таблетированной форме — до 80%. Cmax и максимальный эффект от применения отмечаются через один-два часа. Эффект после приема разовой дозы сохраняется в течение 2,75 дней.

Связывание с плазменными белками (преимущественно с  альбумином ) — примерно 77%.

Вещество жирорастворимо, поэтому способно проникать как внутрь клетки, так и во внутриклеточное пространство. Действие проявляется в ЦНС ( гипофиз , гипоталамус ), что обусловлено способностью дексаметазона связываться с рецепторами клеточных мембран.

В периферических тканях связывается и действует через цитоплазматические рецепторы. Распадается дексаметазон в клетке (в месте своего действия). Метаболизация происходит преимущественно в печени и — отчасти — в почках и других тканях. Основной путь выведения — через почки.

Преимущества и недостатки препарата

Дексаметазон — недорогое и распространенное лекарство, которое показало свою эффективность при коронавирусе. Он редко вызывает побочные реакции при кратковременном использовании, поэтому назначается для облегчения состояния тяжелых пациентов.

Отзывы врачей подтверждают результативность применения дексаметазона. Медики называют 4 основных преимущества гормонального лекарства:

• широкий спектр фармакологических влияний;
• быстрый эффект;
• совместимость с другими препаратами;
• невысокая стоимость.

Основной недостаток препарата в том, что он снижает работу иммунной системы, поэтому при нецелевом назначении может, наоборот, усугубить течение заболевания. Это объясняет, почему к применению гормона у коронавирусных пациентов должны быть четкие показания.

Список других минусов назначения препарата включает:

• высокий риск негативного влияния при беременности;
• вероятность побочных реакций;
• необходимость постоянного контроля и пересчета дозировок;
• невозможность длительного назначения лекарства из-за риска осложнений.

Побочные эффекты

• Гормональная система: повышение уровня сахара в крови, проявление сахарного диабета только на фоне действия средства или скрытой предрасположенности к болезни, нарушение работы надпочечников, синдром Иценко-Кушинга, замедление полового созревания у ребенка.
• Органы пищеварения: воспаление поджелудочной железы, выделение рвотных масс, изъязвление желудка или кишечника, воспаление пищевода с эрозией, кровоизлияние или нарушение целостности стенки органов ЖКТ, изменение аппетита, вздутие живота, икота, усиление активности печеночных ферментов, расстройство пищеварительной функции.
• Сердце и сосуды: нарушение ритма активности сердца, замедление сердцебиения, остановка сердечной деятельности, нарушение сердечной деятельности, изменение ЭКГ на фоне снижения калия, повышение кровяного давления, усиление коагуляции крови, формирование тромбов, усиление некроза при инфаркте, ухудшение образования рубца при инфаркте, разрыв миокарда при инфаркте.
• Органы НС: нарушение ориентации в пространстве и времени, делирий, галлюциноз, эйфория, БАР, снижение настроения, параноидальность, увеличение давления внутри черепа, тревожность, возбудимость, вертиго, нарушение сна, судорожные реакции, цефалгия, мозжечковая псевдоопухоль.
• Органы чувствительности: задняя субкапсулярная катаракта, увеличение давления внутри глаза с риском поражения нервной структуры органа, повышение риска инфицирования глаза, трофические нарушения у роговицы, нарушение зрительной функции, экзофтальм.
• Метаболизм: усиление удаления кальция из организма, снижение уровня кальция, усиленное белковое разрушение с увеличением уровня азотистых продуктов распада, усиление потоотделение, увеличение массы тела, задержка натриевых ионов и воды, повышение уровня натрия, гипокалиемнческий синдром.
• Костно-мышечная система: медленное развитие костной ткани у ребенка, остеопороз, поражение мышечных сухожилий, поражение мышц на фоне действия препарата, мышечная атрофия.
• Покровные ткани: более медленное восстановление тканей после ранений, кровоподтеки, экхимозы, изменение кожной пигментации, истончение покровных тканей, угревая сыпь, стрии, повышенный риск инфицирования кандидой, повышенный риск развития пиодермии.
• Аллергия: высыпания, зудение, анафилактический шок, другие формы аллергии.
• Локальные реакции при введении: болезненность, снижение чувствительности, неприятные ощущения, некротизирование соседних тканей, рубцевание прокола, атрофические изменения.
• Другие: появление или усиление инфекционного процесса, лейкоцитурия, физиологические привыкание, приливы.

Инъекционная форма

Фармакологические группы антибиотиков

Какими антибиотиками лечат пневмонию при
коронавирусе? Эффективные группы антибактериальных средств определили
эмпирическим путем. Стойкая положительная динамика зафиксирована при
использовании цефалоспоринов III, IV, V поколений,
макролидов, обновленных фторхинолонов, аминогликозидов, карбапенемов.

Характеристика фармакологических групп:

1. Цефалоспорины. В отличие от I и II поколения препаратов, III, IV и V генерация устойчива к β-лактамазам — защитным бактериальным ферментам (кроме энтеробактерий). Лекарства убивают грамположительные и грамотрицательные патогены. Выпускаются в таблетированной форме и в форме лиофилизата (порошка в стеклянных флаконах) для приготовления инъекционного раствора.
2. Макролиды. Современные противомикробные таблетки на основе внутримолекулярных макроциклических сложных эфиров оксикислот. Действующие вещества – азитромицин или кларитромицин. В умеренной концентрации проявляют бактериостатическое действие, в более насыщенной – уничтожают бактерии грам (+) и грам (-), прокариотические микроорганизмы, простейших паразитов. Параллельно способствуют регенерации местного иммунитета органов дыхания. Макролиды считаются наименее токсичными антибиотиками, допускаются для лечения инфекционных болезней у беременных женщин (со второго триместра).
3. Фторхинолоны. Лабораторно сгенерированные соединения. Отличаются от других противомикробных средств 100% синтетической структурой, без естественных природных заменителей. Таблетки и лиофилизат останавливают рост и размножение бактериальной флоры, в первую очередь – пневмококков. Респираторные (обновленные) фторхинолоны, с улучшенными антимикробными свойствами, практикуются с середины 90-х годов.
4. Аминогликозиды. Природные и полусинтетические соединения с мощным бактерицидным действием в отношении грамотрицательных кокков. Часто вызывают побочные эффекты, обусловленные нефротоксичностью и ототоксичностью. Из-за высокой тератогенности категорически запрещены женщинам в перинатальный период. В клинической пульмонологии используют II (реже III) генерацию аминогликозидов. Выпускаются в форме ампулированного раствора для инъекций или лиофилизата, ограниченно – в таблетках.
5. Карбапенемы. Бактериостатики, вызывающие деструкцию клеточной стенки и остановку репликации бактерий грам (+) и грам (-). Относятся к препаратам резерва. Применяются при тяжелых легочных инфекциях, сопровождаемых осложнениями. Вводятся инъекционно под врачебным контролем.

Какие антибиотики в лечении пневмонии при
коронавирусе сочетают между собой? Синергетический эффект производит комбинация
инъекционных цефалоспоринов с макролидами на основе азитромицина. Курс
антибиотикотерапии может быть продолжен респираторными фторхинолонами. При
отсутствии положительной динамике целесообразно применение карбапенемов.

Как работает дексаметазон

У большинства людей с COVID-19 нет никаких признаков болезни — у них нет симптомов или легкие симптомы, такие как сухой кашель, небольшая температура или потеря вкуса и запаха.

Но у небольшого меньшинства симптомы намного хуже и пациентам необходима кислородная поддержка или вентиляция, чтобы помочь легким получить достаточное количество кислорода. Именно для этих людей дексаметазон оказался эффективным.

В тяжелых случаях иммунная система организма чрезмерно реагирует на вирус и атакует клетки, которые его содержат. Это известно как цитокиновый шторм, когда клетки иммунной системы высвобождают химические вещества, называемые цитокинами, вызывая чрезмерное воспаление.

Дексаметазон действует на иммунную систему, чтобы ослабить реакцию и уменьшить цитокиновый шторм. По сути, он предотвращает сильное воспаление в легких и сердце, из-за которого появляются серьезные проблемы с дыханием у очень больных пациентов.

Дексаметазон был протестирован в самом крупном на сегодняшний день испытании препарата для лечения COVID-19 — Randomised Evaluation of COVID-19 (Рандомизированная оценка терапии COVID-19) или RECOVERY.

В рамках исследования учёные изучили воздействие препарата на 2 тысячи пациентов и сравнили с результатами 4 тысяч пациентов, которые его не получали.

Результаты исследования, которые еще не были опубликованы в рецензируемом журнале, показывают, что наибольшая польза от применения дексаметазона была у тех пациентов, которые были подключены к аппаратам искуственной вентиляции легких (ИВЛ), где дексаметазон снижал риск смерти на 12% — с 40% до 28%. Для тех, кто просто нуждался в кислороде, риск смерти снижался на 5% — с 25% до 20%.

Это соответствует одному спасенному человеку из восьми, подключенных к ИВЛ, и из 20-25 человек, получавших кислородную поддержку.

Как и у любого лекарства, у дексаметазона есть побочные эффекты. К ним относятся беспокойство, нарушение сна, увеличение веса и задержка жидкости. Для пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии, эти сравнительно незначительные эффекты могут быть легко устранены, поэтому преимущества дексаметазона для лечения COVID-19 значительно перевешивают негативные эффекты.

Препарат неэффективен при лечении лиц с легкими симптомами, которые не нуждаются в респираторной поддержке и не должен использоваться теми, кто лечится дома.

Гепарин: уколы – инструкция по применению

Принимая во внимание возможность развития фатальных побочных эффектов, рекомендовано ознакомиться с инструкцией по применению препарата. Гепарин назначается в терапии различных заболеваний. Путь введения, а также дозировка и длительность курса лечения, определяются только лечащим врачом.  Обязательным является мониторинг состояния пациента с помощью периодического исследования показателей системы свёртывания крови

Путь введения, а также дозировка и длительность курса лечения, определяются только лечащим врачом.  Обязательным является мониторинг состояния пациента с помощью периодического исследования показателей системы свёртывания крови.

Особенности подбора дозировки

Для рационального подбора дозы Гепарина надо руководствоваться такими обстоятельствами:

• наличие сопутствующих болезней;
• высокий риск нежелательного взаимодействия лекарств;
• потенциальная возможность оперативного вмешательства.

Стандартным считается назначение средства в клинической практике внутривенно в дозе 5000 ЕД с последующим инфузионным введением 1000 ЕД. Однако согласно новым исследованиям, более безопасным при инфаркте является болюс в 80 ЕД медикамента. Рекомендовано также использовать нормограммы к применению Гепарина.

Индивидуальные особенности организма могут изменять ожидаемый ответ. На результат введения влияют:

• вес – менее 70 кг;
• возраст – старше 64 лет;
• женский пол;
• негроидная раса;
• курение.

Поэтому необходимо учитывать эти факторы для уменьшения возможности развития побочных явлений у больного.

Почему препарат вводят в область живота

Использование Гепарина в виде инъекций в область живота имеет преимущества. Во-первых, пациент может сам себе выполнить введение при соблюдении правильности техники. Во-вторых, применяя специальный шприц с тонкой иглой, инъекция становится абсолютно безболезненной. При введении подкожно эффект развивается постепенно, что снижает риск осложнений от применения средства и продлевает основное действие.

Обязательно ли делать укол именно в живот

Несмотря на то, что подкожные инъекции можно выполнять в различные участки тела, введение в живот имеет ряд преимуществ. Кожу на животе легче взять в складку, тем самым устранить риск попадания лекарственного средства в мышцы, что недопустимо для данного препарата. Инъекцию больной способен выполнить сам, так как может визуально контролировать процесс. Поэтому инъекции Гепарина в живот, а не в другую область тела, носят рекомендательный характер.

Алгоритм правильного проведения инъекций

Правильное введение Гепарина требует соблюдения определённой последовательности действий. Существует 6 этапов, соблюдение которых позволит выполнить укол без осложнений.

1. Обмыть руки водой с мылом и дезинфицирующим средством, просушить, надеть медицинские перчатки.
2. Ампулу с препаратом достать из упаковки, подготовить комок ваты, шприц, спирт.
3. Вскрыть ампулу, набрать раствор в шприц, после выпустить воздух.
4. Оросить вату 70%-ным раствором спирта и протереть место введения медикамента.
5. Отложить 5 см от пупка и захватить складку кожи. Направляя иглу под углом 45о медленно ввести подкожно Гепарин.
6. Извлечь иглу и приложить ватный тампон, смоченный дезинфицирующим средством.

Длительность фармакологического эффекта

Длительность фармакологического действия Гепарина зависит от метода парентерального введения. При внутривенном пути действие медикамента развивается сразу, но длится не более 6 часов. При использовании препарата подкожно эффект наступает позже, однако угнетение системы свёртывания крови наблюдается до 12 часов. Поэтому последнему методу отдают предпочтение при терапии средством в качестве профилактики и лечения неострых патологических состояний.

Условия и сроки хранения

Место для хранения Гепарина должно быть таким:

• сухим;
• защищённым от света;
• недоступным для ребёнка;
• с температурой – не более 25 градусов.

Только при соблюдении оптимальных условий хранение медикамента возможно до трёх лет.

Препараты аналоги

У капель Дексаметазон имеются аналоги, которые допускается применять при отитах вместо описываемого медикамента. К таким фармакологическим растворам относятся следующие препараты:

• Дексона – глазные/ушные капли, в составе которых кроме дексаметазона присутствует неомицин.
• Комбинил-Дуо, который также является средством, применяемым не только в отоларингологии, но и в офтальмологии. За исключением дексаметазона, в составе присутствует ципрофлоксацин.
• Софрадекс ушные/глазные капли, в которых присутствует сочетание дексаметазона, грамицидина и фрамицетина.
• Полидекса, глазные/ушные капли, в которых сочетаются полимиксин «В», неомицин и дексаметазон.