Доктор комаровский: стоит ли так бояться коронавируса?

Информация к размышлению

На фоне того, как китайские и итальянские медики негодуют и признают тот факт, что у них не хватает средств, лекарств, приборов, спецодежды, украинские медики (и их соседи тоже) активно успокаивают население, что у них все есть.

Евгений Комаровский проводит такой пример: если врачу, который лечит больного с коронавирусом, банально захочется выйти в туалет, что он будет делать? Снимет всю спецодежду с себя, утилизирует? Наденет новое, тщательно вымоет руки? Те же китайские врачи вынуждены были работать в одноразовых подгузниках, потому как часами не могут буквально покинуть рабочего места. Так не глупо ли утверждать о полной готовности, когда наверняка не закуплены подгузники для врачей (а ведь спецкостюмы придется снимать после каждого подхода в туалет, утилизировать и надевать новый)?

Симптомы коронавируса COVID-19

Нет ни одного специфического симптома.

В большинстве случаев лечится в домашних условиях симптоматически:

• сидим дома изолированно;
• литрами пьем жидкость;
• едим по желанию;
• поддерживаем режим чистого, прохладного, влажного воздуха;
• при повышении температуры используем жаропонижающие средства.

Если появляются опасные симптомы:

• одышка;
• мучительный без остановки сухой кашель;
• затрудненное дыхание

— обращаемся в стационар. Эти симптомы возможны и при гриппе, и при пневмококковой инфекции и других вариантах легочных инфекций.

Если заболело горло и ручьем побежали сопли, это может быть коронавирус. Но вероятность того, что это будет тяжелая болезнь, крайне мала. Вообще сопли — один из признаков того, что ничего страшного не произойдет.

Коронавирус: последние данные. Памятка Министерства Здравоохранения

Вакцина от коронавируса

Среднее время разработки вакцины с нуля 10 лет. Рекорд за все время с 1967 года — вакцина от эпидемического паротита — за 4 года. На разработку вакцины от Эболы понадобилось 5 лет.

Как показывает нам трекер, в настоящее время одобрено 2 вакцины, российская и китайская. Вакцину Китая начали применять в армии Китая. Ряд стран, в т.ч. и РФ, вероятно, будут участвовать в ее испытании.

Важно понимать, что при одобрении этих вакцин нарушены все стандарты цивилизованной современной медицины. Эти вакцины пока глубоко недоношены, их испытания продолжаются

Из-за этого существует большой риск дискредитации вакцинопрофилактики.

Важно, чтобы они предлагались только на добровольной основе. Мы не утверждаем, что они плохие

Просто на сегодняшний день это кот в мешке.

Я сторонник вакцинации, но необходимо доказать безопасность и эффективность вакцины в разных группах. И узнать продолжительность ее действия. А для этого требуется время.

Медицинская наука считает, что когда переболеет/будут иметь антитела 80% населения, инфекционный процесс затихнет. И это будет т.н. коллективный иммунитет. Но людей можно условно разделить на домоседов (70%) и социально активных (30%). И оказывается, что инфекция затухает, когда антитела получают около 80% социально активных людей. Поэтому чем дольше вы соблюдаете самоизоляцию, тем больше шансов отсидеться.

Коронавирус поражает преимущественно верхние дыхательные пути. Поэтому в заведениях, где играет громкая музыка и где люди орут (брызгая слюной), повышается риск заражения. Это бары, фитнес-клубы и пр.

Последние новости

США

• Президент США Дональд Трамп предложил перенести выборы в связи с коронавирусом. Но под шквалом критики резко поменял свою позицию.
• В штате Иллинойс выросло число случаев заболевания. Поэтому губернатор принял решение, что агрессия по отношению к работнику розничной торговли, говорящем вам надеть маску — уголовное преступление.

Фото: Daniel Tafjord/Unsplash

Евросоюз

• Во Франции требуют носить маски на открытом воздухе в многолюдных районах Парижа.
• Туристические лайнеры дрейфуют в проливе Ла-Манш, это уже стало чуть ли не печальной достопримечательностью.

В проливе Ла-Манш несколько месяцев подряд дрейфуют десятки лайнеров-призраков

Весь мир

• Премьер-министру Новой Зеландии удалось отложить выборы в стране на 1 месяц, с 17 сентября на 18 октября.
• Реальная вторая волна в Австралии. До этого там резко улучшилась ситуация, отмечались случаи единичного заражения. Но количество заболевших снова резко выросло. Поэтому там сейчас закручивают гайки: огромные штрафы, жесткий контроль, очень сложно выйти из дома.
• В Афганистане Минздрав заявил, что по их данным коронавирусом заболело около 30% населения или около 10 млн. чел.
• В Южной Корее опять резкий подъем заболеваемости. Одна из вспышек, в результате которой заболело более 300 человек, вновь связана со службой в церкви.
• Коронавирус способен объединять не только ученых, но и народы. ОАЭ и израильские компании подписали стратегическое коммерческое соглашение по исследованиям и разработкам в области коронавируса.

Медицинские препараты

Июнь

• Доказана эффективность противовирусного препарата Ремдесивир. 2 крупные индийские фармкомпании получили разрешение и начали производство дженериков Ремдесивира.
• Гидроксихлорохин не только не помогает от коронавируса, но и серьезно повышает вероятность осложнений. А при использовании с Ремдесивиром блокирует эффективность последнего.
• Недавно почти весь мир кричал, что найдена панацея от коронавируса — дексаметазон. Старый, проверенный, недорогой препарат. По результатам исследования у пациентов с тяжелой формой течения инфекции (ИВЛ), он снижал смертность на 30%. А при чуть более легкой форме — на 20%. Его применение имеет смысл только тогда, когда у больного возникает дефицит кислорода. Это дополнительный шанс для реально тяжелых больных.

О покупке аппаратов ИВЛ богатыми людьми

Тем, кто намеривается так себя обезопасить, Комаровский «предлагает» не забыть купить в довесок к аппарату искусственной вентиляции легких анестезиолога, трубку для интубации, сестру-анестезистку, препараты для наркоза и далее по списку. Ситуация сложилась уникальная: олигархам и прочим богатым людям теперь нет возможности уехать на лечение за границей. Деньги банально не помогают, все в равных условиях.

К этим словам Евгений Олегович добавляет: настало время понимать, что жертвовать и спонсировать нужно не только покупку аппаратов, а элементарно финансово помогать врачам, которые будут трудиться за этими аппаратами. В критической ситуации, сложившейся сейчас, не хватать может именно медиков.

Хотя есть и обратная сторона: некоторые меценаты готовы развернуть модульный госпиталь в любой точке Украины, абсолютно бесплатно. Но в тех инстанции, куда они обращаются, им отвечают, что такой необходимости нет. Или просто не отвечают. В частности, о такой ситуации рассказал Олег Головичук.

К рекомендациям Евгения Олеговича прислушиваются не только украинцы, но и многие русскоязычные люди постсоветского пространства и других стран. В то время, как официальные представители сферы здравоохранения выдают скупую информацию, люди теряются от недостатка актуальных сведений и рекомендаций. Помните, что информационный терроризм, как окрестили эксперты засилье нагнетающих панику постов и статей, только усугубляет ситуацию.

Вопрос №89. Кормление грудью и коронавирус.

— При обыкновенном ОРВИ нужно продолжать грудное вскармливание. Но при коронавирусе, согласно данным специальной медицинской литературы, этого делать не следует. И дело тут в том, что медики понятия не имеют об особенностях инфекционного процесса коронавируса у новорождённых детей (будут ли последствия, какой сформирует иммунитет и множество других вопросов). Много неясностей, поэтому никто не возьмёт на себя ответственность рекомендовать мамам с коронавирусом продолжать кормить ребёнка грудью. Вполне вероятно, что эта позиция может измениться. Но на март 2020 года она такова: мамы с коронавирусом не должны кормить детей грудью. Следовать ли этой рекомендации или нет – решать только вам.  

Почему в Италии все так плохо, а у нас все так хорошо?

Этот вопрос интересует почти всех. Комаровский говорит, что весь мир еще будет и будет анализировать то, что разворачивается сегодня. Потому сказать точно, почему так агрессивно вирус повел себя в Италии, почему столько заболевших и столько смертей, пока еще нельзя. Но сам Евгений Олегович считает, что, прежде всего, стоит сделать отсылку к тому, что в Италии огромен процент пожилого населения: по этому показателю они вторые в мире после японцев.

Второй момент – у итальянцев на ментальном уровне уникальны традиции общения. То есть даже только что познакомившиеся люди могут обмениваться приветственными поцелуями и прочее. И это сказывается на контактности людей, что, увы, «выгодно» вирусу.

Наконец, пожилые итальянцы очень активны. Они не сидят по домам, а путешествуют, гуляют, ходят в кафе, то есть все условия для передачи инфекции соблюдены. Такую близость, эмоциональность, открытость демонстрируют далеко не во всех странах.

Научные исследования

Август

• В Австралии подтвердили опасность сухого воздуха. Доказали, что со снижением на 1% относительной влажности заболеваемость возрастает на 7-8%. Готовьтесь увлажнять помещения с началом отопительного сезона! Помните, опасен невентилируемый сухой воздух. По данным тюрем Техаса, уровень инфицирования в тюрьме 75%. На воле же заражается 1 человек из 66.
• В Голландии провели исследование вентиляционных систем в домах престарелых. Практически везде обнаружен коронавирус.
• Пробы воздуха, собранные в больничной палате, на расстоянии 5 м от пациента, содержали вирус. При том, что в этой комнате 6 раз в час менялся воздух и проводилось УФ излучение. Концентрация вируса в больничных палатах огромна.
• Южная Корея: у 30% инфицированных не появляются симптомы. Но они, вероятно, могут распространять вирус.
• CDC выпустило официальное предупреждение об опасности употребления дезинфицирующих средств для рук внутрь. В США от этого умерло уже 4 человека.
• Калифорния: подростки, употребляющие электронные сигареты, в 5 раз чаще подвержены заболеванию. Те, кто курит еще и традиционные — в 7 раз.
• Ожирение — серьезный фактор риска для мужчин.

Июнь

В некоторых ситуациях РНК коронавируса обнаруживается в сперме и грудном молоке. Но нет ни одного случая, когда инфицирование таким образом было бы доказано. Недавно три крупных медицинских организации в области репродуктивной медицины совместно выпустили заявление о восстановлении лечения от бесплодия, которое было прекращено в марте.

Не зафиксировано ни одного случая, когда коронавирус передался через грудное молоко

• Научно доказано, что большинство случаев инфицирования зарегистрировано там, где люди находились в закрытых помещениях длительное время. Это дома престарелых, тюрьмы, казармы, общежития, места религиозных обрядов. В США в домах престарелых за время пандемии погибло около 30 тысяч человек.
• ВОЗ изменила отношение к теме масок. Раньше считалось, что маску должен носить зараженный. А сейчас, что ее должен носить каждый, где невозможно социальное дистанцирование (1,5 м).

• Люди со 2-й группой крови имеют больше шансов заболеть и заболеть тяжело. Реже и легче болеют лица с 1-й группой крови. Но это не повод для них не соблюдать ограничения.
• В развивающихся странах жертвы вируса как правило моложе. Потому что у людей без нормального медицинского обслуживания больше заболеваний, вредных привычек. Там в принципе ниже продолжительность жизни.

Что делать, если заболел коронавирусом?

В случае появления симптомов, похожих на коронавирус, доктор советует не паниковать, вызвать врача и провести тесты на коронавирус.

Комаровский описал свой алгоритм действий в случае заражения коронавирусом. Для начала он бы предупредил друзей, родственников и сослуживцев, с которыми контактировал, а затем отправился на самоизоляцию.

Заболевшим легкой формой недуга он рекомендует обильное питье, хорошо проветриваемое помещение с температурой не более 20 градусов. От першения в горле Комаровский рекомендует леденцы, от высокой температуры – парацетамол. Свободное время лучше занять работой или чтением.

Также Комаровский не советует принимать противовирусные препараты. По словам доктора, если вы не находитесь в группе риска (возраст, хронические заболевания), то в случае заражения коронавирусом, вам, скорее всего, ничего не угрожает.

Инструктаж по технике безопасности

Как показывает канал ютуб, Комаровский коронавирус причисляет к числу инфекций, которые вряд ли удастся остановить мерами законодательного характера. Учитывая высокую контагиозность этой инфекции, переболеть ей может до половины населения страны и даже больше. Главное – растянуть период заболеваемости во времени, чтобы дать возможность медицинским работникам оказать помощь всем заболевшим.

Итак, что говорит Комаровский о коронавирусе: последнее дело – надеяться на то, что здорового человека защитит медицинская маска, а тем более – маска из обычной ткани ил пары слоев марли. Маска нужна для того, чтобы предупредить попадание выделений больного в окружающую среду. Для защиты необходимы не маски, а респираторы с повышенным уровнем защиты. Приказ о ношении масок направлен на то, чтобы люди, у которых еще не появились признаки болезни, но уже содержится вирус в выделениях, не заражали окружающих людей.

На что же тогда стоит надеяться? На два простых и старых, как мир, правила: соблюдать дистанцию и мыть руки. В условиях самоизоляции соблюдать дистанцию стало проще – многие россияне получили возможность не выходить из дома без крайней необходимости. В том, что касается обработки рук, акцент делается именно на мытье, а не обработку антисептиками. Не менее 20 минут нужно промывать руки с мылом под проточной водой, чтобы полностью исключить риск занесения инфекции.

Что же делать в ситуациях, когда такое мытье невозможно? Не касаться руками лица, телефона и других предметов, которые могут впоследствии контактировать со слизистыми. В качестве крайней меры допускается использование влажных салфеток и антисептиков, но при этом следует вести себя так, как если бы на руках все-таки оставался вирус.

И главное, о чем не устает напоминать Комаровский: в условиях эпидемии коронавируса первым делом нужно позаботиться о пожилых

Важно обеспечить их всем необходимым – продуктами, лекарствами, чтобы исключить выход за пределы квартиры или дома. Только забота о себе и ближних способна остановить опасную инфекцию

Забота и тотальный самоконтроль.

Пенсионеры и коронавирус

Пенсионеры, старайтесь реже бывать в людных местах, пересидите этот период дома и на открытом воздухе. Просите молодых людей сходить в аптеку, молодые люди — предложите помощь своим и чужим родителям сходить за продуктами и лекарствами.

Максимально ограничьте контакты бабушек и дедушек от внуков, ходящих в детсад.

Что нужно иметь в аптечке на случай заболевания

• жаропонижающие средства: парацетамол, ибупрофен (международное название, а не торговое — покупайте то, на что хватает средств);
• солевые растворы для промывания носа от соплей;
• сосудосуживающие капли в нос;
• сосательные средства от боли в горле.

Если в доме малыши, нужны средства для пероральной регидратации.

Если в семье кто-то заболел:

• частое проветривание;
• частые мытье и дезинфекция плитки, дверных ручек и пр. (60-100 мл белизны на 1 л воды);
• стирка при высокой температуре.

Ответы на вопросы

Можно ли использовать кондиционер?

Оптимально, чтобы кондиционер работал при открытой форточке, а не гонял загрязненный воздух по кругу. Это особенно актуально для офисов

Важно, чтобы поток воздуха был направлен не на людей, регулярно менялись фильтры. Следите, чтобы влажность воздуха не опускалась ниже 40%

Есть ли смысл полоскать горло для дезинфекции?

Есть смысл увлажнять носоглотку (полоскать горло и солевые растворы в нос для увлажнения). Если влажность более 40%, то в этом нет необходимости. Главное — не допускать пересыхания слизистых оболочек, дезинфицирующие средства добавлять необходимости нет.

Какими продуктами закупиться впрок

Чтобы реже выходить из дома в магазин, можно купить нескоропортящиеся продукты, которые позволят вам хранить их минимум 2-3 недели. Например, картофель, лук, макароны, крупы, мука.

Почему в Италии умирает больше, чем в Германии

В Италии мазок на коронавирус берут у всех погибших. Возможно, дело в методологии обследования, требуются единые стандарты.

Альтернативная точка зрения

Природные средства против коронавируса

Самые природные средства — создание оптимальных условий, чтобы организм справился с вирусом самостоятельно:

• не мерзнуть;
• чистый, прохладный, влажный воздух;
• обильный питьевой режим.

Также можно отметить потенциальный положительный эффект употребления хрена. Острый хрен «вышибает слезу», и большая часть слез стекает по носослезному каналу в полость носа. А в слезах содержится универсальный противовирусный белок лизоцим, достаточно мощный фактор неспецифической иммунной защиты. Поэтому, дети, которые плачут и регулярно промывают нос слезами, болеют реже.

Стоит ли делать плановые прививки

Плановые прививки сейчас пропускать не стоит. Главное, чтобы была возможность попасть на прививку без длительного контакта с большим количеством потенциально заразных посетителей поликлиники.

Ультрафиолетовые лампы для профилактики коронавируса

Ультрафиолетовые лампы эффективны для дезинфекции после больных, но неэффективны там, где больные постоянно находятся.

Стоит ли опасаться COVID-19 или мы все равно все переболеем

Опасаться надо, прежде всего людям из группы риска. И мы должны понимать, что если заболеем не сегодня, а через полгода, наши шансы на выздоровление будут намного выше. Хотя бы потому, что пока врачи только пытаются выяснить, какие препараты помогают.

Надо успокоиться, жить нормальной жизнью без паранойи. При этом соблюдать гигиену и социальное дистанцирование. Возможно, тогда вам удастся переболеть в легкой форме или дождаться вакцинации.

Будет ли COVID-19 сезонной болезнью или мы один раз переболеем и получим иммунитет?

Пока неизвестно. Это будет определяться интенсивностью мутации вируса, эффективностью созданной вакцины и длительностью иммунитета. Я предполагаю, что сезонность будет, тяжесть болезни будет значительно меньше, острота ситуации за год-два снизится. Должны появиться адекватные протоколы лечения, возможность вакцинации. Будет понятно, какие препараты эффективны.

Материал подготовлен на основе видеороликов доктора Е. Комаровского.

Зачем нужны перчатки от коронавируса

Разберемся. Мы знаем, что если мы дотронемся рукой заразных соплей (слюней) на дверной ручке, а потом коснемся слизистой носа, глаза или рта, возможно инфицирование. Если у нас на руках перчатка, ей мы с таким же точно успехом можем занести вирус на слизистые. Чем в таком случае нам поможет перчатка?

Медицинские перчатки придуманы для того, чтобы защитить руки человека, контактирующего с кровью или другими выделениями, от инфекций, которые передаются с этими выделениями. Поэтому необходимость перчаток для рядового человека, вышедшего в магазин, вообще непонятна.

Также большинство людей не умеют правильно снимать перчатки и могут инфицироваться во время этого процесса. Помимо этого мы добавляем огромное количество мусора в окружающую среду. Есть риск того, что люди будут использовать перчатки повторно, спасаясь от штрафов.

Ношение перчаток от коронавируса — это бизнес продавцов перчаток.

[От администрации сайта хочется добавить, что от штрафов могут спасти тонкие тканевые перчатки. И жара не так страшна.

После их использования обязательно тщательно мойте руки.]

А вот подъехали заявления и от официальных лиц:

Фейк-новости: разоблачение от доктора Комаровского

Много слухов и мифов выросло вокруг информации о некоем Юрии Климове, русском враче в Китае. Тот якобы уверяет, что размеры вируса таковы, что они неспособны проникнуть через маску – потому носить их целесообразно. Еще этот автор пишет, что вирус гибнет при температуре выше 25 градусов, потому все время нужно пить горячий чай. Логично ли это? Определенно нет: иначе, зачем вирусу стремиться попасть в человеческий организм, температура которого в среднем 37,7. Это письмо не более чем фейк, отмечает Комаровский.

Миллионы репостов набирает «обращение доктора Рошаля», где тот советует с самого утра «закидывать» в себя мелко порезанный чеснок. Никакой логической базы и вообще того, что можно доказывать в отношении COVID-19, в этой фейковой информации нет.

Самой нелепой лже-новостью является «Сказ про Сунь Яна», якобы великого китайского спортсмена, одиннадцатикратного чемпиона по плаванию. И этому человеку, по уверениям авторов нелепицы, пообещали немыслимые награды, если он разрешит ввести себе в кровь вирус, и не перестанет при этом плавать. Далее рассказчики уверяют: спортсмен согласился, вирус ему ввели, он чувствует себя нормально. Вывод делают такой – вода, хлор, условия бассейна и физические нагрузки и есть спасение от коронавируса. Опасность такого фейка в том, что многие люди уже пошли в бассейны, причем, сделали это те, у кого есть все симптомы ОРВИ. Стоит ли говорить, что хлорированная вода, нагрузки и передвижение в целом не просто не помогает, а усугубляет состояние читателей фейк-новостей.

Гуляет по сети и информация о том, что в лаборатории Роттердама выявили антитела к вирусу, т. е. лекарство от напасти не за горами. Исследования действительно ведутся, и не в одной точке мира, но даже если такое лекарство вот-вот изобретут, оно не будет секретным. Но случится это не раньше, чем через 2-3 года, стоить лекарство будет дорого. То есть пока о массовом спасении с помощью вакцинации речь точно не идет.

Так вреден ли ибупрофен?

Министр здравоохранения Франции в Твиттере написал, что препараты на основе ибупрофена и кортизона использовать в лечении вируса нельзя. И добавил, что лечиться нужно только парацетамолом. Думающие люди тут же начали искать причину такого твита, а точнее – первоначальный источник информации. Выяснилось, что некий врач из Австрии обзванивал едва не всех подряд и рассказывал эти «басни» об ибупрофене и кортизоне. Когда связались с представителями клиники, выяснилось, что такого врача там вообще нет.

Любая действительно важная информация всегда подкрепляется реальными медицинскими рекомендациями. Потому всем, кто распространяет статьи, посты, делает репосты, Комаровский рекомендует делать ссылки. Проще говоря, настоятельно просит не распространять фейки, неподтвержденные данные, статьи с громкими заголовками и т. д.

Кому в первую очередь оказывать помощь?

Вопрос волнует людей, так как тема действительно важная и деликатная. Особенно пугают такие заголовки – «Итальянские медики предложили старикам умереть». Комаровский объясняет: когда больных становится больше, чем тех, кто может оказать им помощь, реализуется стандартный метод медицинской сортировки (как в военное время). То есть тех, кто в удовлетворительном состоянии, нужно оставить в покое. Тех, кому уже нельзя помочь, тоже не нужно трогать. Все усилия предлагается сосредоточить на тех, кто сам не справляется и у кого шансы на выздоровление максимально высоки.

Пример: если есть 2 пациента, одному 60 лет, а второму 80 лет, и оба нуждаются в искусственной вентиляции легких, а аппарат один, помогать будут преимущественно 60-летнему. Так как его шансы на выздоровление выше. С определенной точки зрения это аморально, но такие действия позволяют направить очень ограниченные ресурсы туда, где прогноз априори лучше.

Как избежать осложнений при «ковиде»?

Наибольшую угрозу при коронавирусе представляют осложнения заболевания. При развитии наихудшего сценария у пациента развивается тяжелая пневмония, которая нередко приводит к отеку легких и дыхательной недостаточности.

Комаровский подчеркнул, что лечения против коронавируса пока не существует. Поэтому, чтобы избежать тяжелой формы заболевания, необходимо следить за состоянием своего иммунитета. Врач советует тепло одеваться, пить значительное количество жидкости, регулярно проветривать помещение и обеспечить в нем нормальную влажность.

Также Комаровский советует не употреблять вредную пищу, ограничить количество сахара, заниматься спортом, следить за весом и избегать стрессов.

Информация для курильщиков

Слухи о связи курения и коронавируса можно смело называть вредительством: то, что курение спасает от заражения, является опасной дезинформацией! Масштабные исследования китайских вирусологов показали: среди факторов риска курение является доминирующим. То есть курильщики априори в зоне риска.

И это логично даже для людей, далеких от медицины: коронавирус поражает легкие, которые у курящего человека уже далеки от здорового состояния. Ни один другой фактор риска так четко не определяет тяжесть течения болезни, как курение. У мужчин-курильщиков заболевание протекает тяжелее, смертность выше, чем у тех, кто не имеет этой вредной привычки.

Что делать, если заболел ребенок?

Это самый частый вопрос, который задают доктору. Комаровский считает, что коронавирус практически не представляет опасности для детей. Как правило, они переносят болезнь легко, нередко она протекает в бессимптомной форме.

Комаровский заявил, что симптомы коронавируса у детей похожи на проявления обычной ОРВИ. Иногда они сопровождаются тошнотой, рвотой и диареей. Он советует обследовать ребенка при появлении любых непонятных симптомов, особенно, если они похожи на COVID-19.

Также Комаровский считает, что во время карантина дети могут гулять на улице. Это гораздо безопаснее, чем проводить время в закрытом помещении.

Доктор подчеркнул, что серьезная опасность от коронавируса грозит только детям, которые страдают от тяжелых хронических патологий.