Когда делать кт легких при коронавирусе

Рентген и COVID-19

Рентгенография – весьма распространенный в медицине метод диагностики. В основу его положено свойство тканей и органов человека неравномерно поглощать рентгеновское излучение. Флюорография – одна из разновидностей рентгенографии, чаще всего она используется при изучении органов грудной клетки.

Флюорографию проходит большинство пациентов с респираторными инфекциями. Это наиболее простой метод определения пневмонии. К сожалению, флюорография при коронавирусе не слишком эффективна. На основании только этого метода врачи не могут диагностировать заболевание.

На ранних стадиях коронавируса флюорография показывает здоровые легкие, а при тяжелой форме недуга картина напоминает обычную пневмонию или респираторный дистресс-синдром. Этот метод не показывает специфические особенности COVID-19, что не позволяет поставить пациенту точный диагноз. Можно сказать, что коронавирус не виден на флюорографии.

Что же можно рассмотреть при коронавирусе на флюорографии? При тяжелой форме заболевания на снимках хорошо заметны многочисленные двухсторонние уплотнения. Каждое из них – это участок легких, заполненный кровью и слизью. Иногда при COVID-19 можно рассмотреть скопления жидкости в плевре – пространстве между легкими и грудной клеткой.

Флюорография считается устаревшим методом диагностики. Больше всего нареканий вызывает ее эффективность. Данный метод не рекомендуют использовать международные медицинские организации, ведущие страны мира уже давно отказались от него. На смену флюорографии постепенно приходит компьютерная томография.

Какое КТ делают при коронавирусе?

Компьютерная томография (КТ), как и обычный рентген — стандартные методы диагностики изменений в легких. Чаще всего их используют для диагностики воспаления лёгких — пневмонии. При коронавирусе их назначение точно такое же.

Причём отличить по данным КТ или рентгена пневмонию, вызванную COVID-19, от пневмонии, вызванной другими возбудителями, особенно — вирусами, невозможно! Рентгенография легких многие годы была и остается золотым стандартом в диагностике пневмонии.

На выходе мы получаем два снимка грудной клетки в фас прямой проекции и в профиль — боковой. По характеру рисунка на снимке врач определяет места, где ткань легкого более плотная или, наоборот, воздушная, где накопилась жидкость, где есть полость и пр. Компьютерная томография — это не один снимок и не два, а много. На снимках, грудная клетка как бы нарезана на ломтики, толщиной в несколько миллиметров. Сопоставив изображение на всех снимках, врач может точнее определить характер поражения. Представьте, при обычном рентгене структуры грудной клетки накладываются друг на друга, что создает трудности при чтении снимка. А при КТ врач видит каждое образование отдельно. Чувствительность у томографии выше, чем у рентгена.

Однако КТ — это более высокая лучевая нагрузка, по сравнению с рентгенографией, и стоит исследование значительно дороже. Если у вас есть симптомы поражения легких, то картинка, которую врач получит при рентгенографии легких или КТ поможет ему как можно раньше начать правильное лечение и дать прогноз относительно дальнейшего течения болезни.

«Пневмония при COVID-19 — это чаще двустороннее воспаление легких, причем в основном поражены нижние доли»

— Пациенты могут попасть к вам на КТ даже на первой стадии?

— Да. Например, это возможно, если в больницу привезли человека, у членов семьи которого уже есть коронавирус, или если пациент доставлен по другим экстренным показаниям. Даже на первом этапе, на второй-третий день инфицирования, уже могут быть изменения в легких, и они видны на КТ.

— Что вы видите?

— Основные признаки коронавирусной пневмонии на рентгенограмме и КТ — это участки в легких с рисунком матового стекла. Они отражают патологические изменения в легочной ткани. Эти участки матового стекла обычно затрагивают оба легких, в частности нижние доли, и особенно задние сегменты с принципиально периферическим и субплевральным распространением. Это заболевание имеет типичную картину вирусной пневмонии. Если бы сейчас не было пандемии, то мы бы рассматривали эти ситуации, как и другие вирусные пневмонии, для которых тоже характерна такая картина.

Фото: Reuters

Да, на первый-второй день заражения легкие могут быть абсолютно чистыми, но дальше изменения возникают практически у 50% пациентов с коронавирусом даже при бессимптомном течении заболевания. Если заболевание прогрессирует, то эти матовые стеклышки в легких увеличиваются в размерах и становятся довольно яркими уплотнениями.

— Метод КТ является более точным, чем рентген?

— Конечно, у КТ разрешающая способность лучше, чем у рентгена, но в условиях пандемии мы видим эту пневмонию и на рентгене.

— Пневмонии бывают не только вирусные, но и бактериальные, при бактериальной КТ-картина отличается?

— При бактериальной пневмонии на КТ чаще наблюдаются односторонние участки уплотнения по типу консолидации, вовлекающие сегмент или целую долю легкого, при этом чаще встречается плевральный выпот и иногда могут появляться участки кавитации (полости). Плевральный выпот нехарактерен для вирусной пневмонии, и в том числе для пневмоний при коронавирусе. При COVID-19 в средостении легких также нет увеличенных лимфоузлов.

— Коронавирусная пневмония — это чаще двустороннее воспаление легких или одностороннее?

— Двустороннее. Безусловно, я не могу отвечать за каждый случай и видела в практике всякое, но классически — это двустороннее воспаление легких, причем поражены нижние доли, периферические отделы.

Как проходит КТ обследование

При подозрении на заболевание обследование проводится без предварительной подготовки пациента. Он переодевается в одежду без металлических деталей, надевает защитную маску, снимает украшения

Важно предупредить рентгенолога о наличии аллергии на йод, если назначено КТ с контрастным препаратом.

Разработана стандартная методика, как пройти КТ легких при коронавирусе, которая не отличается от сканирования грудной клетки:

• После предварительной подготовки больной укладывается на выдвижную кушетку, которая входит в тоннель томографа.
• Следует сохранять неподвижность: датчики по кругу или спирали вращаются вокруг тела, пошагово снимая изображение легких в разных проекциях.
• Без применения контрастного вещества процедура занимает до 10−25 минут.

Результаты в большинстве медицинских центров можно получить в течение 1−2 часов. Узнать, как пройти КТ легких при коронавирусе, предварительно можно по телефону, уточнив противопоказания.

Делают ли КТ при легкой форме коронавируса

Последние клинические наблюдения показали, что у некоторых пациентов ПРЦ тесты дают ошибочно отрицательный результат. Врачи теряют время на выбор методики лечения, поэтому пациенты часто попадают с осложнениями, тяжелой формой пневмонии. К тому же, у большинства больных на начальной стадии при аускультации не слышны признаки поражения легочной ткани.

При легкой форме болезни стандартная рентгенография малоэффективна. Но компьютерная томография даёт существенную лучевую нагрузку, воздействующую на организм человека. Поэтому первичные симптомы не всегда являются показанием к проведению КТ.

При коронавирусе лучше делать КТ или рентген

Компьютерная томография рекомендуется при подозрении на осложнение и развитие у больного пневмонии. Данная процедура – единственный способ выявить изменение легочного рисунка до момента серьезных осложнений и клинических симптомов. Основные преимущества перед рентгеном легких:

• КТ лучше визуализирует бронхи, мелкие сосуды, альвеолярные отростки, что недоступно для рентгена;
• на снимке показаны мельчайшие очаги, скопление жидкости в плевральной полости;
• томография выявляет скрытые опухоли, кисты, которые могут осложнить лечение и течение болезни.

Пациенты опасаются большого объема рентгеновского излучения, которое проходит через грудную клетку при КТ. Стандартный рентген и его цифровая модификация более безопасны: процедура проходит за минуту, поэтому воздействие минимально. При компьютерной томографии используется уровень облучения в 20 раз мощнее, что позволяет получить трехмерное изображение легких.

Но рентген более доступен для большинства пациентов: аппараты установлены в большинстве поликлиник, стоимость процедуры минимальна для больного. КТ относится к дорогостоящим видам диагностики, требует применения высокоточной и современной аппаратуры, высокой квалификации врача-диагноста.

Показания для КТ легких при коронавирусе

Исследование выполняют при невыраженных симптомах, если больной старше 60 лет либо у него есть хронические заболевания, например, сахарный диабет, артериальная гипертензия, легочная патология и иммунодефицитные состояния.

При коронавирусе назначают компьютерную томографию, если:

• Больной жалуется на кашель, лихорадку, затруднение дыхания и боли в груди, даже если тест на Covid-19 отрицательный.
• На рентгене выявляют изменения, которые требуют детального исследования.
• У пациента выраженные симптомы, а на рентгене нет изменений. Снимок не показывает мелкие очаги, поэтому их легко пропустить.
• Нужно исключить другие легочные инфекции, например, абсцесс и туберкулез.
• Есть подозрение на неинфекционные изменения, например, на тромбоэмболию легочной артерии или отек легких.
• Необходимо выявить осложнения пневмонии, например, пневмоторакс, абсцесс, ателектаз и кровотечение.
• Врач хочет оценить, насколько эффективно лечение противовирусными и противобактериальными препаратами.
• Симптомы болезни нарастают, а лечение неэффективно.

Нежелательно делать компьютерную томографию пациентам с почечной недостаточностью, болезнями костного мозга, при тяжелом сахарном диабете и патологии щитовидной железы. При этих болезнях пациенту нельзя вводить контрастное вещество, которое накапливается в легких и помогает отличить пневмонию от других болезней. Технически трудно выполнить исследование людям, которые сильно нервничают либо пациентам с большой массой тела.

Беременность не считается абсолютным противопоказаниям к КТ. Во время исследования живот беременной прикрывают специальным рентгенозащитным фартуком, который минимизирует дозу облучения плода.

Распространенность и паттерны повышения плотности легочной ткани

За исключением трех пациентов с нормальным начальным КТ грудной клетки, оставшиеся 18 из 21 пациентов (86 %) по определению имели изменения, затрагивающие по крайней мере одну долю. Из 21 пациента у одного пациента (5 %) была поражена одна доля, у двух пациентов (10 %) изменения определялись в двух долях, у трех пациентов (14 %) были поражены три доли, у четырех (19 %) — четыре, и у восьми пациентов (38 %) патологические изменения распространялись на все пять долей.

Правая верхняя доля была вовлечена у 14 из 21 пациентов при изначальном КТ исследовании (67 %), правая средняя доля — у 12 (57 %), правая нижняя доля — у 16 (76 %), изменения в левой верхней доле отмечались у 14 (67 %) пациентов, левой нижней — у 14 (67 %). 

Из 18 пациентов с повышением плотности легочной ткани у 16 изменения были двусторонними, а у двух — односторонним ( у обоих было поражено правое легкое).Суммарный балл по «шкале степени тяжести поражения легкого» варьировался от 0 (при трех нормальных КТ-исследованиях) до максимум 19 со средним баллом 9,9. Пациент с наивысшим баллом тяжести поступил в отделение интенсивной терапии (рис. 1)..

Рисунок 1
29-летний мужчина с неизвестным эпидемиологическим анамнезом, поступил с жалобами на лихорадку, кашель и был сразу направлен в отделение интенсивной терапии. (a) Аксиальный тонкосрезовый КТ-скан без введения контрастного препарата демонстрирует диффузные области уплотнения по типу «матового стекла» сливного характера с двух сторон (белые стрелки) и зоны консолидации (черные стрелки). (б) Аксиальный КТ-скан без введения контрастного препарата показывает, что изменения в правой средней и нижней долях имеет тенденцию к периферической локализации (стрелки).

У семи (33 %) пациентов при изначальном исследовании выявлялись уплотнения по типу «матового стекла» и/или участки консолидации округлой формы (рис. 2). Трое из 21 пациентов (14 %) имели уплотнения с преимущественно линейным паттерном, а у четверых (19 %) определялся симптом «булыжной мостовой» (рис. 3). У семи пациентов (21 %) наблюдалось распространение изменений на периферическое отделы легкого (рис. 4). Ни у одного пациента не было обнаружено легочных кавитаций, отдельных легочных узелков, плеврального выпота (-ов), лимфаденопатии, эмфиземы легких или фиброза..

Рисунок 2
36-летний мужчина с после недавнего путешествия в Ухань, жаловался на лихорадку, усталость и миалгию. Корональный тонкосрезовый КТ-скан без введения контрастного препарата показывает области уплотнения по типу «матового стекла» округлой формы в обеих верхних долях (стрелки).

Рисунок 3
Женщина 66 лет после недавнего путешествия в Ухань, у которой был жар и продуктивный кашель. Аксиальный тонкосрезовый коллимированный КТ-скан без введения контрастного вещества демонстрирует «симптом булыжной мостовой»: ретикулярный паттерн в виде утолщение междольковых перегородок и линейных уплотнений интерстиции на фоне поражения по типу «матового стекла» правой нижней доли (стрелка).

Рисунок 4
69-летний мужчина, недавно посещавший Ухань, поступивший с лихорадкой. На аксиальном тонкосрезовом КТ-скане без введения контрастного вещества определяются участки уплотнения по типу «матового стекла» в нижних долях с выраженной тенденцией к периферическому распространению (стрелки).

На какой день болезни делать

Целесообразно выполнять КТ на 4-5 сутки от начала появления симптомов, подозрительных на ковид. При этом, направляя больного на процедуру, ориентируются:

• Как на наличие признаков дыхательной недостаточности (одышка в нагрузке, ЧД>20, сатурация < 95%), что становится абсолютным показанием для выполнения КТ,
• Так и на историю контактов с больными коронавирусом, результаты тестов на него.
• Также важным моментом для больных легкими формами остается наличие свободных мест в очереди на исследование.

Если у пациента есть подозрение на коронавирусную или респираторную инфекцию, и у него на протяжении 4-6 суток сохраняются подъем температуры, кашель (при ковиде), имеет смысл выполнить рентгеновские снимки легких. Если на снимках к концу первой недели не будет изменений, то вряд ли они выявятся и при КТ.

Динамическое наблюдение за картиной рентгенологических изменений может потребовать для пациентов с ранее выявленными вирусными пневмониями повторных томографий через 1-2 суток.

Как часто делают КТ в стационаре у больных с вирусным легочным поражением?

Когда делать КТ легких при ковиде, должен решать врач. Обычно такие исследования проводятся не реже, чем раз в семь дней. Выписка из стационара может быть выполнена без контрольной томографии по результатам клинического улучшения. В таком случае контроль проводится амбулаторно после выписки.

Оценка тяжести пневмонии по данным КТ

Признаки

Тяжесть

Пример типичной картины

Материал подготовил врач-рентгенолог высшей категории, ассистент кафедры лучевой диагностики СЗГМУ им. И.И. Мечникова к.м.н. М.А. Котов .

Закажите расшифровку КТ с CD

ЗАКАЖИТЕ КТ расшифровку за 1500 руб. за 1 исследование.
Заполните заявку на КТ второе мнение по снимкам с CD. 

Опасность антибиотиков

— Чем опасно самолечение, тем более средствами недоказательной медицины? Как вы относитесь к роли антибиотиков при лечении коронавируса?

— Антибиотики на вирусы не действуют! Это очень серьезные препараты, и безрецептурная свободная продажа антибиотиков аптеками приведет к очень опасным последствиям для людей, которые принимают их самостоятельно.

Мы видим, что

Его и не следует ждать.

Врачи изменили подходы к патогенетической терапии КВИ (действие на механизмы развития болезни).

Поскольку COVID-19 заболевание вирусное, которое проявляется лихорадкой, сгущением крови, иммунными нарушениями в организме, наиболее востребованными являются жаропонижающие, антиагрегантные, антикоагулянтные, иммуносупрессивные средства.

Поражённые участки лёгких не работают?

Совершенно необязательно. Борьба иммунитета с вирусом — процесс хаотичный и может происходить совершенно по-разному. Некоторые люди с обширной областью поражения могут не ощущать вообще никаких неудобств — соответственно, «на их фронтах спокойно». Но, как и на настоящей войне, обстановка может накалиться в мгновение ока. Этого может и не произойти, но угадать наперёд нельзя.

Воспалённые лёгкие — это фактор нестабильности. Чем обширнее поражение, тем больше нестабильность, тем быстрее всё может скатиться в опасные для жизни осложнения — такие как острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), главная причина летальных исходов при коронавирусе.

Поэтому людей и госпитализируют — чтобы, во-первых, постараться не допустить «эскалации конфликта» и, во-вторых, если уж она случилась, то как можно скорее начать принимать экстренные меры лечения.

Пациент в отделении реанимации и интенсивной терапии больницы для лечения пациентов с COVID-19. Фото: РИА Новости / Алексей Майшев

Нужно ли делать КТ при «ковиде»?

Томография не считается специфическим методом диагностики при COVID-19. Несмотря на это, подавляющее большинство медиков считает, что КТ легких при коронавирусе – это обязательная процедура.

Этот метод диагностики стали широко применять еще в начале эпидемии. Китайские врачи сумели добиться 90% точности определения «коронавируса» с помощью КТ, в то время, когда ПЦР-тесты давали точность лишь в 70%. Правда, повторить такие результаты больше никому не удавалось.

Профессор и директор Центра диагностики и телемедицины Сергей Морозов считает, что томография может стать главным методом диагностики коронавируса. По его мнению, болезнь следует лечить, не дожидаясь результатов ПЦР-теста. Проводя терапию, врач должен в первую очередь отталкиваться от состояния легких пациента, а не от вида возбудителя. Профессор считает, что именно состояние легких показывает реальное течение заболевания, остальные клинические проявления несколько запаздывают.

Нужно отметить, что КТ имеет некоторые противопоказания. При проведении этой процедуры человек получает дозу облучения в 150 раз выше, чем при флюорографии. Не следует проходить томографию чаще одного раза в год. Также не рекомендуется делать КТ беременным, людям с заболеваниями щитовидной железы, сахарным диабетом, почечной недостаточностью.

Еще одной проблемой является слабая оснащенность российских больниц – томографы есть далеко не везде. Например, во всех поликлиниках Москвы всего 49 томографов.

Следует четко понимать, что ни один из существующих методов диагностики коронавируса не является панацеей. Точность ПЦР-теста не превышает 70-80%, причем многие ученые полагают, что улучшить этот результат не удастся. Томография показывает заболевание, если оно поражает легкие, что не происходит в большинстве случаев. Лучший вариант – это использование сразу нескольких методов, но и это не дает абсолютной гарантии на начальной стадии заболевания.

«Из интубированных процент тех, кого разинтубировали, очень низок»

Важность своевременного обследования

Поражение легких на КТ

Цифры, которые озвучиваются на КТ, берутся по определенным формулам. «Если мы легкие условно поделим пополам, одно и другое, то получится четыре таких четвертинки целого двустороннего объема вентиляции. До 25% поражения легкого, т. е. в пределах одной четвертой части легкого, максимум несколько сегментов в этот объем входят — это не критично для больного, это легкая степень поражения. В пределах 50% — это средне-тяжелое поражение, 75%, когда остается функционирующей только 14; легочного объема, — это уже критическое поражение — говорит пульмонолог.

Поражение 50% может быть и так, и так. Кто-то по своему состоянию может перенести эту фазу в домашних условиях, а кому-то уже надо давать так называемую респираторную поддержку кислородом, улучшать дыхательную функцию с помощью специальных мер, которые производятся через аппарат. При этом не все поражения являются критичными.

Некоторые вполне могут оказаться нормальными и полученными ранее, говорят специалисты. Например, если на КТ обнаруживается показатель в 15%. В первую очередь хочется попросить всех не бросаться в медцентры и поликлиники, делать КТ легких. Так как без клинических проявлений данные КТ не показательны и могут лишь напугать. 15% поражения легких не является критическим без наличия определенных симптомов.

Какой процент приводит к осложнениям

От процента поражения зависит степень тяжести протекания болезни. Он вычисляется рентгенологами по результатам КТ в процентном соотношении поврежденной и здоровой ткани. Сколько процентов может привести к осложнениям индивидуально для каждого конкретного случая:

1. Очаг инфекции бывает совсем небольшим — до 5-10%. К легкой форме относят также и 15-25%. При таком поражении вероятность тяжелого течения и осложнений минимальна. Легкие обычно полностью восстанавливаются, и происходит выздоровление. Повторное обследование при помощи КТ не проводится. В группе риска заболевшие с хроническими недугами и лица старше 65 лет.
2. Если зона так называемого матового стекла — от 25 до 30%, это относится к среднетяжелой форме, при максимально допустимом значении 50%. Это уже показатели для госпитализации. Такое поражение считается обширным. Оно сопровождается одышкой, кашлем и затрудненным дыханием. Легочная ткань может восстановиться, но не исключен риск развития фиброза. Осложнения бывают особенно у пожилых людей и лиц, страдающих ожирением, гипертонией, диабетом.
3. Поражение от 50 до 75% относится к тяжелой форме. В этом случае бывает сильная одышка, боли в груди и кашель. Часто таких пациентов переводят в палату интенсивной терапии, где обеспечивают им подачу кислорода. Риск развития дыхательной недостаточности и отека легких очень велик. В организме возникает недостаток кислорода, а это очень плохо для мозга и сердца. Особенно опасно развитие пневмосклероза для больных сахарным диабетом и людей с сердечно-сосудистой патологией.
4. Диффузное поражение легочной ткани более 75% является критической формой. При таком поражении в легких часто образовывается жидкость и значительно падает уровень кислорода в крови. Длительное время держится высокая температура. Дыхание становится шумным и затрудненным. Человека мучает сильный кашель. Учащается пульс. Могут начаться необратимые изменения в легких, а также проблемы с сердцем, дыхательной системой, легочная тромбоэмболия и острый респираторный дистресс-синдром. Такие пациенты попадают в реанимацию, где возможно подключение к аппарату ИВЛ.

Сколько процентов приводит к осложнениям? Это во многом зависит от состояния здоровья конкретного человека, своевременного обращения за медицинской помощью и грамотного лечения. Обширный воспалительный процесс уменьшает шансы на выздоровление, но известны случаи исцеления и со 100% поражением легких. Впоследствии такие люди проходят длительную реабилитацию.

Чем отличается МРТ от КТ

МРТ и КТ – разные методы диагностики. Общим для них является только принцип томографии – послойное исследование различных участков тела пациента с последующим их изображением.

Компьютерный томограф для получения изображений использует рентгеновские лучи. Сканирование возможно под разными углами, благодаря чему можно получить трехмерные изображения исследуемого участка тела

Магнитно-резонансный томограф также создает трехмерные изображения, но без использования ионизирующего облучения. Вместо этого аппарат посылает электромагнитные импульсы и получает резонансный ответ от атомов водорода, содержащихся в организме человека. Эти сигналы и трансформируются компьютером в объемное изображение.

В различных органах и тканях организма содержится разное количество атомов водорода, поэтому и сила резонанса будет отличаться. Благодаря таким свойствам исследования с помощью МРТ покажут информацию не только о физическом строении тканей и органов, но и об их химической структуре и функциях.

Как избежать осложнений

Чтобы предотвратить последствия патологии, следует понимать, чем опасен фиброз легких, возникающий после коронавирусной инфекции. Дело в том, что утрата функциональности органа в месте повреждения необратима. Но за счет оставшихся рабочих участков можно компенсировать потери. Причем человек даже не будет ощущать последствий. Чтобы избежать осложнений, рекомендуется реабилитация, которая включает:

1. Дыхательную гимнастику. Она нормализует и усиливает работу мышц грудной клетки, которые отвечают за вдох и выдох. Особенно хорошо себя зарекомендовала гимнастика Стрельниковой. Она снимает боли и ускоряет выздоровление.
2. Йоговское дыхание. Достаточно надувать обычные шарики 3-4 раза в день. Продолжительность процедуры — 2-3 минуты. Или можно купить специальные тренажеры, но шары обходятся куда дешевле.

Врачи утверждают, что вероятность возникновения осложнений во многом зависит от тяжести течения коронавирусной инфекции. В любом случае необходима реабилитация, без которой нельзя получить достойного терапевтического эффекта.