Covid-19: пневмонии и вирусные поражения легких (тактика врача стационара неинфекционного профиля)

Что лечить, если нет симптомов?

Многих людей, получивших положительный тест при полном отсутствии патологической симптоматики, интересует вопрос, что применять в этом случае для лечения? Специалисты не рекомендуют бесконтрольно применять антибиотики и другие подобные препараты. Следует связаться с врачом. Он даст совет, что принимать в том или другом случае.

Обычно показано в этом случае применение иммуностимуляторов растительного происхождения в виде эхинацеи, женьшеня и других. Также рекомендуется прием сбалансированных витаминно-минеральных комплексов.

Обратиться за специализированной помощью пациенты должны в случае, если нарастают клинические проявления болезни. Если подтвержден диагноз коронавирусной инфекции, то больной находится под постоянным дистанционным наблюдением.

Поражённые участки лёгких не работают?

Совершенно необязательно. Борьба иммунитета с вирусом — процесс хаотичный и может происходить совершенно по-разному. Некоторые люди с обширной областью поражения могут не ощущать вообще никаких неудобств — соответственно, «на их фронтах спокойно». Но, как и на настоящей войне, обстановка может накалиться в мгновение ока. Этого может и не произойти, но угадать наперёд нельзя.

Воспалённые лёгкие — это фактор нестабильности. Чем обширнее поражение, тем больше нестабильность, тем быстрее всё может скатиться в опасные для жизни осложнения — такие как острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), главная причина летальных исходов при коронавирусе.

Поэтому людей и госпитализируют — чтобы, во-первых, постараться не допустить «эскалации конфликта» и, во-вторых, если уж она случилась, то как можно скорее начать принимать экстренные меры лечения.

Пациент в отделении реанимации и интенсивной терапии больницы для лечения пациентов с COVID-19. Фото: РИА Новости / Алексей Майшев

Этиология и эпидемиология

Заболевание, называемое коронавирусной инфекцией, или COVID-19, вызывает вирус SARS-CoV-2, который относится к семейству коронавирусов. Эти вирусы известны микробиологам достаточно давно. Родственный штамм SARS-CoV-1 впервые был выявлен еще в 2002 году. Он вызвал вспышку атипичной пневмонии, которая началась в Китае и распространилась на 29 стран.

Всего было зафиксировано 8098 случаев заболевания, из которых 774 закончились летальным исходом. Общая смертность от данного вируса составляла около 10% в общей популяции, а среди пациентов старше 50 лет – около 50%.

Еще одним родственным SARS-CoV-2 является вирус, который вызывает ближневосточный респираторный синдром (MERS-CoV). Впервые данный вирус был зарегистрирован в 2013 году в Саудовской Аравии. В 2020 году он был зафиксирован в 23 странах. Общее число заболевших составило около 2500 человек, летальность — 50%.

Все коронавирусы являются РНК-одноцепочечными и имеют оболочку. Новый вирус — SARS-CoV-2 — генетически отличается от SARS-CoV-1 только на 20%, несмотря на многочисленные мутации. В настоящее время выделяют два подтипа SARS-CoV-2: L и S.

L-подтип эволюционно более новый, следовательно, более заразный и агрессивный. S- подтип — более древний и менее контагиозный. В начале пандемии чаще обнаруживался вирус типа L (70%), однако вскоре лидерство перешло к S-подтипу.

Строение вируса SARS-CoV-2.

Основной способ передачи инфекции – воздушно-капельный. Заразиться можно от больного человека или носителя, у которого инфекция протекает бессимптомно. Вирус находится в мельчайших каплях слюны и мокроты, которые выделяет больной человек во время чихания, кашля, разговора.

Риск заражения зависит от состояния иммунитета макроорганизма и вирусной нагрузки (количество вирусных частиц, попавших в организм), которой он подвергся. В настоящее время данных о размере эпидемически значимой вирусной нагрузки нет, однако, судя по степени контагиозности вируса, можно предположить, что она невелика.

Воздушно-капельный путь передачи является основным, но не единственным. Также коронавирус может передаваться следующими путями:

• воздушно-пылевым;
• контактно-бытовым.

По данным специалистов университета имени Сунь Ятсена, оптимальные условия для передачи вируса — температура воздуха 5-8оС и влажность 35-50%. При повышении температуры до 8-9оС заболеваемость начинает снижаться, а по достижении 30оС полностью останавливается.

Наличие у вируса липидной оболочки обусловливает его высокую чувствительность к температуре и дезинфицирующим средствам. Так, при температуре 70о он погибает в течение 5 минут, под действием дезраствора — через 30 секунд – 5 минут (зависит от состава). На различных поверхностях вирус может сохранять свою жизнеспособность от нескольких часов (бумага) до нескольких суток (дерево – 2 дня, стекло – 4 дня и др.), сроки зависят от конкретных условий (температура, влажность).

На использованной медицинской маске SARS-CoV-2 способен жить в течение недели, что указывает на необходимость дезинфекции и правильной утилизации масок!

Возникновение пандемии позволяет предположить, что SARS-CoV-2 намного заразнее других представителей семейства коронавирусов. По данным официальной статистики Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в пандемию вовлечены практически все страны мира, количество зараженных исчисляется миллионами, а число летальных исходов составляет около 14%. Однако достоверность этих данных сомнительна, поскольку политика многих государств направлена на отрицание эпидемии и фальсификацию данных об эпидемической ситуации в стране.

К странам, которые скрывают коронавирус под видом других заболеваний (чаще всего под маской пневмонии), относятся: Беларусь, Россия, Туркменистан и многие другие. Можно предполагать, что реальные цифры заболеваемости и смертности от COVID-19 намного больше, чем те, которые представлены в официальной статистике.

Тест на коронавирус

Ответы на 4 тему Диспансеризация

4 часть — 10 вопросов

Какова главная цель всеобщей диспансеризации населения?

Предложенные варианты ответа:

• Выявление у человека любых хронических заболеваний.
• Выявление хронических неинфекционных заболеваний, которые являются основной инвалидностью и преждевременной смертностью населения.
• Выявление скрыто протекающих инфекционных заболеваний с целью улучшения общей эпидемиологической обстановки в стране.
• Изучение структуры заболеваемости по регионам с целью планирования развития здравоохранения.

Анне 35 лет. Она решила регулярно проходить диспансеризацию. Как часто ей это нужно делать?

Предложенные варианты ответа:

• Один раз в три года, а с 40 лет — ежегодно.
• Ежегодно.
• До 40 лет — ежегодно, после этого возраста диспансеризация не проводится.
• Один раз в полгода.

В каком возрасте и как часто проводятся профилактические медицинские осмотры?

Предложенные варианты ответа:

• Профилактические медицинские осмотры проходят с 18 до 39 лет до одного раза в два года, в промежутке между годами проведения диспансеризации.
• Профилактические медицинские осмотры до 40 лет не проводятся.
• Профилактические медицинские осмотры до 40 лет проведения 2 раза в год.
• Профилактические медицинские осмотры ежегодно с 18 до 39 лет в те годы, когда не проводится диспансеризация.

Предложенные варианты ответа:

• Нужно заплатить только за первый этап диспансеризации
• Нужно заплатить только за второй этап
• Все обследования при прохождении диспансеризации

Сколько этапов включает в себя диспансеризация?

Предложенные варианты ответа:

• Всегда только один этап.
• Всегда два этапа.
• Один этап при выявлении отклонений, два этапа — при выявлении патологических отклонений на первом этапе.
• Это зависит от возраста прохождения диспансеризации

Каково главное отличие первого этапа диспансеризации от второго?

Предложенные варианты ответа:

• Программа первого этапа одинакова для всех — вне зависимости от возраста и пола, второго этапа определяет врач — в зависимости от того, что было выявлено на первом этапе.
• Программа первого этапа зависит от возраста и пола человека и является одинаковой для всех представителей данной половозрастной группы, а программа второго этапа человек может выбрать самостоятельно.
• Программа первого этапа одинакова для всех — вне зависимости от возраста и пола, а вот программа второго этапа человек может выбрать самостоятельно.
• Программа первого этапа зависит от возраста и пола человека и является одинаковой для всех представителей данной группы, программа второго этапа определяет врач — в зависимости от того, что было выявлено на первом этапе.

Входит ли эзофагогастроскопия в программу всеобщей диспансеризации?

Предложенные варианты ответа:

• Является обязательным исследованием и входит в программу первого этапа диспансеризации.
• Проводится только по показаниям и может входить в программу второго этапа диспансеризации.
• При прохождении диспансеризации в возрасте 45 лет входит в программу первого этапа, а при прохождении диспансеризации в другом возрасте может входить в программу второго этапа — при наличии показаний, выявленных в первом этапе.
• Не входит.

Предложенные варианты ответа:

• Каждые 2 года.
• Во время прохождения каждой диспансеризации.
• По желанию самого пациента.
• Данные исследования не входят в программу всеобщей диспансеризации и профилактических медицинских осмотров.

Предложенные варианты ответа:

• Ежегодно с 18 лет — при каждом прохождении диспансеризации или профилактического медицинского осмотра.
• При первом прохождении диспансеризации или профилактического медицинского осмотра, а с 35 лет — ежегодно.
• При первом прохождении диспансеризации или профилактического медицинского осмотра, а с 40 лет — ежегодно при каждом прохождении диспансеризации.
• При каждом прохождении диспансеризации, начиная с 18 лет.

Симптомы вирусной пневмонии при коронавирусе

Во многих случаях течение вирусной пневмонии, спровоцированной новым коронавирусом COVID-19 – тяжелое. Признаки при этом бывают местные и общие.

Основными местными признаками являются:

• затруднение дыхания – одышка экспираторная (на вдохе) и инспираторная (на выдохе);
• кашель – сухой или влажный;
• при дальнейшем развитии заболевания – чувство нехватки воздуха.

Важно

В особо тяжелых случаях пациент самостоятельно не может обеспечивать акт дыхания.

Из признаков нарушения общего состояния наблюдаются:

• гипертермия – повышение температуры тела. Она может подниматься до 38,0-38,5 градусов по Цельсию и выше;
• выраженная слабость;
• потеря способности выполнять какую-либо физическую или умственную работу;
• нарушение сознания на фоне интоксикационного синдрома (из-за поражения токсинами структур головного мозга).

Крайне тяжелое течение болезни чаще всего наблюдается у пожилых людей – ухудшение их состояния может произойти буквально в течение нескольких часов, при этом пациент не может самостоятельно дышать.

Показания для КТ легких при коронавирусе

Исследование выполняют при невыраженных симптомах, если больной старше 60 лет либо у него есть хронические заболевания, например, сахарный диабет, артериальная гипертензия, легочная патология и иммунодефицитные состояния.

При коронавирусе назначают компьютерную томографию, если:

• Больной жалуется на кашель, лихорадку, затруднение дыхания и боли в груди, даже если тест на Covid-19 отрицательный.
• На рентгене выявляют изменения, которые требуют детального исследования.
• У пациента выраженные симптомы, а на рентгене нет изменений. Снимок не показывает мелкие очаги, поэтому их легко пропустить.
• Нужно исключить другие легочные инфекции, например, абсцесс и туберкулез.
• Есть подозрение на неинфекционные изменения, например, на тромбоэмболию легочной артерии или отек легких.
• Необходимо выявить осложнения пневмонии, например, пневмоторакс, абсцесс, ателектаз и кровотечение.
• Врач хочет оценить, насколько эффективно лечение противовирусными и противобактериальными препаратами.
• Симптомы болезни нарастают, а лечение неэффективно.

Нежелательно делать компьютерную томографию пациентам с почечной недостаточностью, болезнями костного мозга, при тяжелом сахарном диабете и патологии щитовидной железы. При этих болезнях пациенту нельзя вводить контрастное вещество, которое накапливается в легких и помогает отличить пневмонию от других болезней. Технически трудно выполнить исследование людям, которые сильно нервничают либо пациентам с большой массой тела.

Беременность не считается абсолютным противопоказаниям к КТ. Во время исследования живот беременной прикрывают специальным рентгенозащитным фартуком, который минимизирует дозу облучения плода.

Диагностика

Предварительный диагноз ставят на основании жалоб пациента, деталей анамнеза (истории развития) болезни, результатов дополнительных методов исследования. Подозрение того, что вирусная пневмония была спровоцирована именно новым коронавирусом, должен вызвать тот факт, что пациент контактировал с человеком, инфицированным коронавирусом, или вернулся из страны, в которой были выявлены случаи заражения COVID-19. Окончательный диагноз (пневмонию именно коронавирусного происхождения) можно поставить только после того, как COVID-19 в организме больного будет выявлен лабораторным методом.

При физикальном обследовании выявляются следующие нарушения:

• при общем осмотре – общее состояние средней тяжести, тяжелое либо крайне тяжелое. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные с цианотичным оттенком либо синюшные;
• при местном осмотре – визуально определяется, что дыхание пациента – частое и поверхностное;
• при пальпации (прощупывании) – на фоне гипертермии кожа горячая на ощупь, сухая;
• при перкуссии (простукивании) – при развитии массивной инфильтрации в легких звук при постукивании притупленный;
• при аускультации (прослушивании фонендоскопом) – везикулярное дыхание резко ослабленное, может выслушиваться бронхиальное дыхание (звуки, которые формируются при прохождении воздуха по бронхиальному дереву). Могут выслушиваться множественные сухие и влажные хрипы.

Врач, который проводит физикальное обследование пациента с подозрением на вирусную пневмонию при COVID-19, должен быть защищен от инфицирования. Для этого, помимо медицинского халата с длинными рукавами и медицинской шапочки, он должен надеть во время обследования резиновые (латексные) перчатки, маску с техническими характеристиками, которые не позволят возбудителю проникнуть в дыхательные пути обследующего, очки, которые тесно прилегают к лицу, бахилы.

Из инструментальных методов обследования в диагностике вирусной пневмонии при коронавирусе привлекаются:

• рентгенография легких;
• компьютерная томография (КТ), а также ее усовершенствованный вариант – мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ).

С помощью этих методов выявляют следующие изменения в легких:

• симптом «матового стекла» – при этом различают характерный матовый «отлив» на снимках;
• симптом «булыжной мостовой» – на снимках пораженная легочная ткань похожа на скопление камней, из которых выкладывают мостовую;
• уплотнение легочной ткани;
• утолщение междольковых перегородок.

Данные изменения не являются специфичными – они проявляются не только при вирусной пневмонии коронавирусного происхождения, но и при ряде других болезней легких.

Из лабораторных методов привлекаются:

• тесты для экспресс-выявления коронавируса в организме;
• метод ПЦР (полимеразной цепной реакции) – он позволяет выявить в биологическом материале ДНК возбудителя, что делает метод самым точным при выявлении этого и других инфекционных агентов.

Могут быть привлечены:

• определение выявление антигена COVID-19 с помощью ИФА (иммуноферментного анализа);
• выявление титров антител, который организм выработал в ответ на наличие антигенов коронавируса.

Справочные материалы (скачать)

Как обследуют пациентов с подозрением на тяжелый и среднетяжелый COVID-19

В документе объясняется, как действовать медикам в разных ситуациях при жалобах пациента на повышенную температуру, кашель, одышку и так далее. Рассмотрим каждую из них.

Ситуация 1. Сделали КТ — и на нем есть типичная картина COVID-19

В этом случае у врача появляется подозрение, что у пациента коронавирус, и медик подает первичное экстренное извещение об инфекционном заболевании в эпидемиологическую службу, которая определяет круг контактных лиц и проводит санитарно-противоэпидемические мероприятия, в том числе дезинфекцию и карантинизацию.

На пятые сутки от госпитализации такого пациента ему делают экспресс-тест на антитела. Если в результате теста есть антитела, указывающие на активный процесс заболевания (иммуноглобулины M), то диагноз «коронавирусная инфекция» подтверждается, подается окончательное экстренное извещение об инфекционном заболевании и человека лечат не менее 21 дня с учетом долечивания.

Если по результатам теста нет иммуноглобулинов М (но, например, есть одни иммуноглобулины G, которые показывают, что человек переболел и есть антитела), ему выставляется другой диагноз — не коронавирусная инфекция, и его лечат от другого заболевания.

Ситуация 2. Сделали КТ, и на нем нет типичной картины COVID-19

В этом случае на пятые и седьмые сутки от госпитализации делают экспресс-тест на антитела. Если есть иммуноглобулины M и это подтверждено дважды через сутки, то диагноз «коронавирусная инфекция» устанавливается окончательно, подается окончательное извещение об инфекционном заболевании и человека лечат не менее 21 дня с учетом долечивания.

Если иммуноглобулинов М нет (но есть, к примеру, одни иммуноглобулины G), то человеку выставляется другой диагноз и лечится другое заболевание.

Ситуация 3. Сделали рентген и взяли мазок на коронавирус

Если в клинике нет КТ, а у вас симптомы коронавируса, то могут сделать рентген органов грудной клетки. Коронавирус в этом случае будут подтверждать при помощи мазка: его возьмут из носа и горла и исследуют методом ПЦР. Это не то же самое, что экспресс-тест на антитела по крови.

Если на рентгене признаки пневмонии и у вас положительный результат мазка на COVID-19, то диагноз установят окончательно, должны подать первичное экстренное извещение об инфекционном заболевании в эпидемиологическую службу и суммарно лечить не менее 21 дня с учетом долечивания.

Если на рентгене нет признаков пневмонии, но мазок на коронавирус положительный, то схема такая же, как описано выше.

Если на рентгене есть признаки пневмонии, но мазок у вас отрицательный или его по каким-то причинам не сделали, то на пятые и седьмые сутки госпитализации должны сделать тест на антитела (дважды через сутки). Если нет иммуноглобулинов М (например, есть только иммуноглобулины G), то у вас не коронавирус и будут продолжать лечить другое заболевание. Если эти иммуноглобулины М есть и они подтверждены дважды (на пятые и на седьмые сутки), то диагностируется коронавирус и будут лечить суммарно не менее 21 дня с учетом долечивания.

Как вести себя?

При отсутствии выраженной симптоматики следует знать, какие меры предпринять. Человеку следует:

• не покидать дом;
• отправиться на самоизоляцию в течение 2-недельного срока;
• проводить контроль температурного режима два раза в день;
• связаться с Роспотребнадзором или медицинским учреждением;
• при контакте с домашними следует общаться в медицинской маске;
• связаться с работодателем, чтобы предупредить о своем положении;
• осуществлять проветривание помещения несколько раз в течение суток;
• разговаривать с друзьями и коллегами следует строго по телефонной связи или посредством интернет-сообщения;
• запрещается использование вентиляторов, кондиционеров или очистителей воздуха, чтобы не усугубить состояние самоизолированного;
• каждый день следует менять следует полотенце, нательное и постельное белье.