Маршрутизация пациентов и особенности эвакуационных мероприятий больных или лиц с подозрением на covid-19

Таблица «Структура семейства коронавирусов»

На сегодня наиболее опасными для человека считаются три штамма Coronaviridae:

• SARS-CoV-1 (в конце 2002 вызвал эпидемию ТОРС);
• MERS-CoV (в 2012 году вызвал всплеск респираторного синдрома Среднего Востока);
• SARS-CoV-2 (в конце 2019 года вызвал COVID-19) .

Вплоть до 2002 года эпидемиология определяла коронавирусы как сравнительно безопасные для человека – которые не вызывают тяжелых заболеваний, а если летальные исходы на фоне заражения и случаются, то крайне редко. Но в 2002 году человечество узнало о существовании SARS-CoV-1 – возбудителе атипичной пневмонии. Данный вирус является представителем рода Betacoronavirus, а его главные переносчики – летучие мыши, верблюды и гималайские циветты (виверры). За период эпидемии было зафиксировано свыше 8000 случаев заражения SARS-CoV-1, в том числе 774 – летальных. Но начиная с 2004 года, ни одного факта атипичной пневмонии, вызванной данным вирусом, не фиксировали .

Коронавирус MERS (MERS-CoV), также из рода Betacoronavirus, вирусологи обнаружили в 2012 году. Его природный источник – верблюды. Большинство случаев заражения (82%) были зафиксированы в Саудовской Аравии. Начиная с 2012 года, инфекция поразила около 2,5 тыс. человек. На сегодня вирус все еще продолжает циркулировать в мире, вызывая новые случаи заболевания .

Новый коронавирус SARS-CoV-2, который спровоцировал пандемию 2019-2020 гг., как и два предыдущих, является представителем Beta-CoV B. Специалисты предполагают, что это рекомбинантный (гибридный) вирус, основой для которого послужили два вида коронавируса: летучих мышей и другой, пока неизвестный по происхождению. Генетически возбудитель COVID-2019 как минимум на 70% имеет схожесть с SARS-CoV-1 .

Письмо Министерства труда и социальной защиты РФ и Министерства здравоохранения РФ от 19 мая 2020 г. №№ 15-3/10/П-4559, 28-0/И/2-6772 Об организации расследования страховых случаев в условиях распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19)

9 октября 2020

Министерство труда и социальной защиты Российской Федерации и Министерство здравоохранения Российской Федерации во исполнение Указа Президента Российской Федерации от 6 мая 2020 г

N 313 «О предоставлении дополнительных страховых гарантий отдельным категориям медицинских работников» (далее — Указ) обращают внимание на следующее

В целях своевременного предоставления врачам, среднему и младшему медицинскому персоналу медицинских организаций, водителям автомобилей скорой медицинской помощи, непосредственно работающим с пациентами, у которых подтверждено наличие новой коронавирусной инфекции (COVID-19), и пациентами с подозрением на эту инфекцию (далее — работники или больные) обеспечения государственных гарантий по обязательному государственному страхованию работников медицинских организаций при исполнении ими трудовых обязанностей в условиях распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) необходимо обеспечить организацию расследования страховых случаев, указанных в подпунктах «а» и «в» пункта 2 Указа, в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 15 декабря 2000 г. N 967 «Об утверждении Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний» (далее — Положение) со следующими особенностями.

На проведение каждого из этапов порядка установления наличия профессионального заболевания у работника рекомендуется отводить не более суток, в том числе:

направление извещения о профессиональном заболевании работника в центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора, осуществляющий надзор за объектом, на котором возникло профессиональное заболевание (далее — центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора);

представление центром государственного санитарно-эпидемиологического надзора в медицинскую организацию санитарно-гигиенической характеристики условий труда больного;

направление медицинской организацией, установившей предварительный диагноз — хроническое профессиональное заболевание (отравление), больного на амбулаторное или стационарное обследование в центр профессиональной патологии, клинику или отдел профессиональных заболеваний медицинских научных организаций клинического профиля (далее — центр профессиональной патологии);

установление центром профессиональной патологии заключительного диагноза — хроническое профессиональное заболевание, составление медицинского заключения и направление соответствующего извещения в центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора, работодателю, страховщику и в медицинскую организацию, направившую больного;

выдача медицинского заключения о наличии профессионального заболевания работнику под расписку и направление страховщику и в медицинскую организацию, направившую больного.

Работодатель в течение суток с даты получения извещения об установлении заключительного диагноза профессионального заболевания обязан образовать комиссию по расследованию случая профессионального заболевания (далее — комиссия) и расследовать его в срок не более трех дней.

По результатам расследования комиссия составляет акт о случае профессионального заболевания по форме, утвержденной приложением к Положению.

В течение 24 часов после завершения расследования акт о случае профессионального заболевания в 5 экземплярах, предназначенных для работника, работодателя, центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора, центра профессиональной патологии и страховщика (Фонда социального страхования Российской Федерации), подписывается членами комиссии и утверждается главным врачом центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора и заверяется печатью центра (при ее наличии).

Утвержденные экземпляры акта о случае профессионального заболевания работодатель незамедлительно направляет страховщику (Фонд социального страхования Российской Федерации), а также выдает пострадавшему (его законному представителю или иному доверенному лицу), а в случае смерти работника лицам, состоявшим на иждивении погибшего, либо лицам, состоявшим с ним в близком родстве или свойстве (их законному представителю или иному доверенному лицу), по их требованию.

Причины COVID-19

Возбудитель COVID-19 – коронавирус SARS-CoV-2 (Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2), который ранее называли 2019-nCoV (2019-Novel Coronavirus, Wuhan coronavirus).

Резервуар инфекции — инфицированные люди, летучие мыши, змеи.

При обследовании и опроса пациентов выяснилось, что многие из них питались продуктами, приобретенными на местном китайском рынке животных и морепродуктов Хуанань. Причем, в пищевом рационе у них присутствовали блюда из летучих мышей и змей.

Как оказалось позже, новый коронавирус очень схож по генетике на другой вирус из семейства коронавирусов — SARS-CoV (Severe Acute Respiratory Syndrome), забравший не один десяток жизней в 2002 г., и – его резервуаром также являются летучие мыши и змеи. В связи с этим, одно из названий 2019-nCoV – «Wuhan seafood market pneumonia virus».

Заражение коронавирусом SARS-CoV-2 происходит следующими путями:

• Воздушно-капельный – заражение происходит при нахождении на небольшом расстоянии (до 1-1,5 м) от носителя инфекции, во время его кашля или чиханья, когда здоровый человек вдыхает в потоком воздуха распыленные микрокапельки с патогеном. Выделенные с чиханьем или кашлем «вирусные» капельки также могут оседать на различные поверхности, после контакта с которыми, здоровый человек, может потрогать части лица (нос, рот, глаза, сделать расчес на лице) и также заболеть;
• Алиментарный (фекально-оральный путь) – попадание инфекции во внешнюю среду с испражнениями больного и обратное заражение других людей через грязную воду, продукты, контаминированные руки;
• Контактно-бытовой.

А вот аэрогенным способом по последним данным от ВОЗ новый коронавирус не распространяется, т.е. с потоками воздуха он не перемещается. Только в составе микрокапель от носителя.

В группу риска входят:

• Лица с ослабленной иммунной системой;
• Медработники;
• Люди, живущие в антисанитарии;
• Люди, проживающие с больным в одной помещении;
• Люди, которые кушают мышей, змей и других экзотических для стран СНГ представителей животного мира.

Дифференциальная диагностика COVID-19

Необходимо дифференцировать новую коронавирусную инфекциюс гриппом, острыми вирусными инфекциями, вызываемыми вирусамииз группы ОРВИ (риновирус, аденовирус, РС-вирус, человеческие метапневмовирусы, MERS-CoV, парагрипп), вирусными гастроэнтеритами, бактериальными возбудителями респираторных инфекций.

Длительность инкубационного периода COVID-19 может колебатьсяот 1 до 14 дней, однако в среднем составляет 5 дней, тогда как длительность инкубационного периода гриппа и ОРВИ, как правило, не превышает 3 дней. При гриппе заболевание начинается резко, при COVID-19 и ОРВИ,как правило, постепенно. Как при COVID-19, так и при гриппе может отмечаться высокая лихорадка, кашель, слабость. При течении ОРВИ высокая лихорадка, слабость встречаются редко. При этом при гриппеи ОРВИ одышка и затрудненное дыхание отмечаются значительно реже, чем при COVID-19.

При вирусных гастроэнтеритах ведущим будет поражение желудочнокишечного тракта, симптомы поражения дыхательных путей, как правило, выражены минимально.

В целом при проведении дифференциальной диагностики необходимо учитывать данные эпидемиологического анамнеза, клинические симптомыи их динамику. Во всех подозрительных случаях показано обследованиенаSARS-COV-2 и возбудителей других респираторных инфекций.

Осложнения и последствия COVID-19

Среди наиболее серьезных осложнений COVID-19 выделяют:

• Острая почечная недостаточность (ОПН) — 14-53% случаев;
• Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) — примерно в 15-33% случаев;
• Острая сердечная недостаточность — от 7 до 20% случаев;
• Аритмии — около 10-12% случаев;
• Вторичная инфекция (присоединение других вирусных, бактериальных или грибковых инфекций) — около 10% случаев;
• Дыхательная недостаточность в острой форме — около 8% случаев;
• Сепсис, инфекционно-токсический шок (ИТШ) — до 8% случаев;
• Миокардит (воспаление сердечной мышцы);
• Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание — обнаруживалось у 71 % погибших;
• Летальный исход.

Факторы риска для развития осложнений:

• Иммуносупрессия — ВИЧ-инфекция, ОРЗ и др.;
• Заболевания сердечно-сосудистой системы — артериальная гипертензия (гипертония), аритмии, сердечная недостаточность, коронарная недостаточность;
• Заболевания органов дыхания — бронхиальная астма, синдром респираторного расстройства у взрослых (ОРДС), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ);
• Эндокринные расстройства — сахарный диабет, ожирение;
• Забоелавния почек — нефриты, почечная недостаточность.

7 правил при заборе клинического материала

2. От одного больного необходимо отобрать не менее 3-х видов клинического материала.

Например, при тяжелом случае это бронхоальвеолярный лаваж, эндотрахеальный аспират, мокрота или кровь.

Один экземпляр проб направляется в референс-центр НИИ «Вектор».

Важно!

От каждого пациента забирают 3 вида клинических материалов в двух экземплярах , т.е. минимум 6 проб.

Один экземпляр проб отправляется в лабораторию ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии», второй — в референс–центр ФБУН ГНЦ ВБ «Вектор» Роспотребнадзора (р. п. Кольцово Новосибирской обл.).

3. Забор клинического материала проводят в специальных СИЗ.

Все образцы, собранные для лабораторных исследований, являются потенциально инфекционными. Поэтому медицинский персонал при сборе и транспортировании клинического материала должен соблюдать требования биологической безопасности и использовать средства индивидуальной защиты — шапочку, респиратор, очки, противочумной халат или противочумной костюм (рис. 3, 4).

4. При выполнении аэрозольных процедур использовать СИЗ.

При выполнении аэрозольных процедур (аспирация или открытое отсасывание образцов дыхательных путей, интубация, сердечно-легочная реанимация, бронхоскопия) необходимо применять:

• респираторы типа FPP 2 (например, «Исток-1Ф FFP2», «3М 9925 FPP 2» и т. п.) или эквивалент (рис. 5). Более высокий уровень защиты — пневмошлем (например, пневмошлем «ЛИЗ-4» и т. п.);

• очки для защиты глаз или защитный экран (рис. 6);

• противочумной халат и перчатки, водонепроницаемый фартук (при проведении процедур, при которых жидкость может попасть на халат) или специальные защитные комплекты (рис. 7).

7. Провести дезинфекцию рабочих мест.

Временные рекомендации по организации лабораторной диагностики новой коронавирусной инфекции 2019-nCoV, подготовлены ФБУН «Государственный научный центр вирусологии и биотехнологии» Роспотребнадзора.

Согласно Временным рекомендациям по организации лабораторной диагностики новой коронавирусной инфекции (2019-nCoV) (Приложение 1 к письму Роспотребнадзора от 21.01.2020 № 02/706-2020-27) — 2 экземпляра, хотя в соцсетях (https://vk.com/epidemiologi) пишут , что в некоторых регионах требуют 3 экземпляра: по одному в региональную лабораторую, московскую лабораторию и в НИИ «Вектор».

СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами» (утв. Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 09.12.2010 № 163).