Цифровая медицина во время пандемии covid-19

Работа за пределами больниц и клиник

Пандемия изменила то, как работает множество людей, это справедливо и для части медицинских работников, особенно в развитых странах. Кто-то стал работать на дому, используя специальные средства для доступа к приложениям в виртуальной среде. Чтобы оставаться продуктивными на расстоянии, они получали доступ к необходимым приложениям и ресурсам через цифровое рабочее пространство. По словам вице-президента по информационным технологиям Медицинского центра Небраски (США) Брайана Ланкастера,

Ланкастер говорит, что видит долгосрочные последствия, которые будут продолжаться еще долго после окончания пандемии. Он говорит:

Интернет медицинских вещей (Internet of Medical Thigs, IoMT)

IoMT трансформирует работу медицинских организаций, при этом новые технологии 5G-связи обещают усилить эти трансформационные возможности по всему миру.

Данные от «медицинских вещей», таких как сенсоры на диагностических устройствах или имплантаты в организме пациентов, могут быть отправлены в централизованные базы данных для анализа специалистами в области здравоохранения в режиме реального времени. С помощью IoMT медики могут также собирать данные из носимых устройств и обширных, даже глобальных сетях взаимосвязанных медицинских устройств и оборудования. Сочетание инноваций 5G и IoMT позволит предоставлять более качественный уход быстрее и с меньшими затратами, что является преимуществом как для пациентов, так и для медицинских организаций, особенно во время глобальной пандемии.

Конечно все это пока практически нигде не реализовано, но пандемия дала понять системе здравоохранения важность таких технологий и, по-видимому, этот пласт технологий наконец придет в движение в практической плоскости. Представьте себе будущее, где такие технологии, как дополненная и виртуальная реальность, могут быть использованы для ускорения или даже автоматизации диагностики и консультирования пациентов на следующих этапах с помощью платформ телемедицины

Чем быстрее мы сможем интегрировать это в реальную практику с надежным сетевым доступом, тем эффективнее будет работать система здравоохранения

Представьте себе будущее, где такие технологии, как дополненная и виртуальная реальность, могут быть использованы для ускорения или даже автоматизации диагностики и консультирования пациентов на следующих этапах с помощью платформ телемедицины. Чем быстрее мы сможем интегрировать это в реальную практику с надежным сетевым доступом, тем эффективнее будет работать система здравоохранения.

Наиболее эффективно эти технологии могут использоваться для:

• Контроля лечения хронических больных
• Поддержки тяжело больных и престарелых пациентов
• Проактивного обнаружения проблем здоровья
• Удаленного мониторинга пациентов
• Вовлечения пациентов в процесс своего лечения
• Контроля соблюдения плана лечения и приема медикаментов
• Удаленной диагностики.

Распространение COVID-19 в России

В России за прошедшие сутки зафиксировано 1459 случаев заболевания новой коронавирусной инфекцией COVID-19 в 50 регионах страны.

С учётом новых данных на сегодняшний день в России зарегистрирован 10 131 случай коронавируса в 81 регионе. За весь период насчитывается 76 летальных исходов, выздоровели 698 человек.

Большинство новых заражённых — в Москве (857 случаев) и Подмосковье (199). 44 инфицированных выявлены в Санкт-Петербурге, 40 — в Брянской области, 31 — в Республике Коми, 24 — во Владимирской области, 20 — в Краснодарском крае.

В десятку регионов с наибольшим количеством новых случаев COVID-19 также вошли Ленинградская (18), Астраханская (16) и Ивановская (13) области.

• Карта RT: в каких регионах России зафиксирована коронавирусная инфекция COVID-19
• RT

К настоящему времени в Москве выявлено 6698 случаев инфицирования коронавирусом. Почти половина из новых 857 заболевших — в возрасте 18—45 лет (47%). Ещё 35% инфицированных относятся к возрастной категории 46—65 лет, 11% — 66—80 лет. Старше 80 лет 4% заболевших, на долю детей пришлось 3% новых случаев вируса.

Незадолго до публикации новых сведений о выявленных случаях COVID-19 стало известно, что в Москве образован Клинический комитет по борьбе с коронавирусом, в который вошли главные врачи коронавирусных стационаров.

Отмечается, что участники комитета предложили отказаться от разделения стационаров на коронавирусные и те, где лечат пневмонию. По данным комитета, в последние дни заметна тенденция, что подавляющее большинство случаев пневмонии вызвано коронавирусной инфекцией COVID-19.

В соответствии с данными Роспотребнадзора, под медицинским наблюдением из-за подозрения на коронавирус в России остаются 171 тыс. человек.

Так, в больнице в Коммунарке, которую ранее посещал Владимир Путин, находятся более 220 пациентов с коронавирусом. 72 из них поступили за последние сутки, 44 были выписаны, сообщил руководитель учреждения Денис Проценко.

«Состоит на лечении 424, из них с диагнозом «внебольничная пневмония» — 355, COVID-подтверждённых — 228, в реанимации — 33 (12 на ИВЛ)», — написал медик у себя в Facebook.

Также стало известно, что в Москве 11 вылечившихся от COVID-19 пациентов стали донорами плазмы крови для лечения вируса.

В оперативном штабе рассказали, что кровь выздоровевших от коронавируса пациентов содержит антитела к данному заболеванию, поэтому она может использоваться для лечения больных с новой инфекцией. Эту технологию одобрил для использования Клинический комитет по борьбе с коронавирусом.

Технологии для отслеживания кризиса в здравоохранении

• Эпидемического надзора
• Тестирования
• Отслеживания контактов
• Организации строгого карантина

Эти возможности, будучи реализованными в надлежащем порядке, способны помочь в раннем сглаживании кривой заболеваемости и снижении нагрузки на систему здравоохранения.

Необходимость отслеживать распространение и передачу COVID-19 подпитывала глобальные цифровые инновации.

• Южная Корея быстро внедрила инструменты для агрессивного отслеживания контактов, используя записи с камер безопасности, технологию распознавания лиц, записи транзакций с помощью банковских карт и данные глобальной системы позиционирования (GPS) с транспортных средств и мобильных телефонов для предоставления данных в реальном времени и подробных графиков поездок людей. Благодаря раннему выявлению и изоляции инфицированных людей Южная Корея сохранила один из самых низких в мире показателей смертности на душу населения, при этом общество отреагировало на это с пониманием и без возмущения на тему нарушения личной конфиденциальности. Аналогично поступило правительство Израиля, задействовав ресурсы своей очень эффективной Службы внутренней безопасности.
• Сингапур запустил приложение для мобильных телефонов, которое обменивается сигналами Bluetooth на коротких расстояниях, когда люди находятся в непосредственной близости друг от друга. Приложение регистрирует эти встречи и хранит их в соответствующих мобильных телефонах в течение 21 дня. Если человеку ставится диагноз КОВИД-19, Министерство здравоохранения Сингапура получает доступ к данным для установления контактов инфицированного лица. Подобные приложения были внедрены и в ряде других стран, в том числе и в Европе.
• Германия ввела в действие приложение для «умных» часов, которое собирает данные о пульсе, температуре и характеристиках сна для проверки на наличие признаков вирусного заболевания. Онлайновая интерактивная карта позволяет властям оценить вероятность инцидентов с COVID-19 по всей стране.

Патогенетическое лечение

Оно направлено на устранение того, что вирус натворил в организме.

Глюкокортикостероиды

Это дексаметазон, гидрокортизон, преднизолон, метилпреднизолон.

Что они делают?

Уменьшают чрезмерную активность иммунной системы, оказывают противовоспалительное действие.

Напомню, что иногда при коронавирусной инфекции развивается цитокиновый шторм, когда клетки иммунной системы начинают атаковать не только коронавирус, но и собственные ткани, повреждая их. Это приводит к отеку легких, сердечно-легочной недостаточности и смерти больного.

Ингибиторы ИЛ-6, ИЛ-1 (интерлейкинов-6 и 1)

Интерлейкины – это группа цитокинов – сигнальных молекул, которые оповещают другие клетки иммунной системы о возникшей угрозе, т.е. объявляют всеобщую мобилизацию на борьбу с врагом.

Есть много интерлейкинов – больше 30, и каждый из них решает свои задачи. Но именно эта сладкая парочка – ИЛ-6 и ИЛ-1 — главные зачинщики бунта на корабле, т.е. цитокинового шторма. Нужно поставить их на место.

С этой целью применяются средства, МНН которых заканчиваются на маб»: тоцилизумаб (Актемра), сарилумаб (Кевзара), канакинумаб (Иларис) и др.

Это препараты на основе моноклональных антител.

Если попытаться объяснить совсем просто, моноклональные антитела – белки, которые были произведены клетками иммунной системы, относящимися к одной группе (клону). Они действуют только на антиген определенного вида, под свойства которого изначально были синтезированы.

Если взять, к примеру, любой антибиотик, он действует на 15-20 видов бактерий.

Иммуноглобулин содержит множество антител к различным микроорганизмам.

Но иногда нужно ударить точно в цель – например, в сбесившийся цитокин, который вместо того, чтобы защищать, провоцирует воспаление или опухоль.

Ингибиторы ИЛ-6 и ИЛ-1 подавляют рецепторы, с которыми в норме связываются интерлейкины-6 и 1, и помогают погасить спровоцированное ими гипервоспаление.

Ингибиторы янус-киназы

Янус-киназы – ферменты, регулирующие сигналы между клетками иммунной системы. Если их «выключить», сигналы прекратятся, и удастся остановить смертельно опасную гиперактивность иммунных клеток.

МНН этих препаратов заканчиваются на «ниб»: барицитиниб, тофацитиниб и другие.

И моноклональные антитела, и ингибиторы янус-киназы подключаются к лечению при обширном поражении легких и сниженном уровне насыщения крови кислородом.

Антикоагулянты

При тяжелом течении Covid-19 происходят множественные повреждения сосудов, окружающих альвеолы и не только, и образование в них тромбов. Особенно опасен ДВС-синдром (диссеминированное, т.е. распространенное, внутрисосудистое свертывание крови).

Поэтому больным вводят низкомолекулярные гепарины (Фраксипарин, Фрагмин и др.), если они не противопоказаны.

Они препятствуют тромбообразованию и прекращают рост уже возникших тромбов.

После выписки из больницы, если у человека сохраняется высокий риск тромбозов, он продолжает принимать антикоагулянты, но уже в таблетках.

Что такое «легкое» и «среднетяжелое» течение Covid-19?

Легкое течение:

Температура до 38 градусов, могут быть небольшой кашель, слабость, боль в горле, насморк. Одышки нет, сатурация в норме.

Встречается у 80% больных.

Среднетяжелое течение:

Температура выше 38 градусов, частота дыхательных движений — больше 22 в минуту, но не больше 30, слабость. Возможны кашель, боль в горле, насморк. Сатурация 93-94%.

Изменения в легких (если есть): поражено меньше 50%.

Антибиотики назначаются только при появлении признаков бактериальной инфекции.

Но об этом мы поговорим в следующий раз.

А пока сравните эти схемы с теми, которые видите в назначениях врачей.

На вопросы, касающиеся симптомов заболевания, не отвечаю. И не потому, что не хочу помочь, а потому, что не имею права давать такие советы, не видя больного и не практикуя уже много лет.
Назначения вашего врача не комментирую, поскольку только он знает, из каких соображений выписал именно эти препараты. 

До новой встречи на блоге «Аптека для Человека»!

С любовью к вам, Марина Кузнецова

Немного о работе временных дистанционных консультативных центров

В приложении № 1 к Приказу № 198н определен порядок взаимодействия вышеуказанных ФДРКЦ с ДРКЦ субъектов РФ (далее – Порядок). Так, Порядок устанавливает правила взаимодействия ФДРКЦ по вопросам диагностики и лечения COVID-19 и пневмоний с региональными ДРКЦ и при оказании медицинской помощи, включая проведение консультаций с применением телемедицинских технологий (далее – ТМК)

Пункт 2 Порядка еще раз обращает внимание, что Порядок разработан с целью оперативного получения врачами-специалистами региональных ДРКЦ ТМК по вопросам оказания медицинской помощи пациентам с COVID-19 и (или) внебольничной пневмонией

В п. 11 Порядка как раз названы основные функции ФДРКЦ, в частности, оказание ТМК в соответствии с Порядком № 965н. А в пункте 12 Порядка названы функции ДРКЦ, в том числе обеспечение проведения в круглосуточном режиме ТМК с врачами-специалистами ФДРКЦ.

При этом, ТМК проводится не в отношении любых пациентов. Так, пункты 3-5 Порядка определяют, при каких состояниях пациентов проводятся ТМК врачей региональных центров с врачами федеральных центров. А пункты 6-9 Порядка устанавливают, при каких состояниях проводятся ТМК между медицинскими организациями субъектов РФ и региональными ДРКЦ.

Дополнительно можно отметить, что пункт 10 Порядка обязывает медицинские организации субъектов РФ на каждого пациента, по которому проводится ТМК, ежедневно до 7.30 и до 19.30 по московскому времени направлять в региональные центры информацию о ежедневном динамическом наблюдении пациента.

Таким образом выходит, что Приказ № 198н говорит нам по большей мере о создании федеральных и региональных центров, порядке их взаимодействия при ТМК, а также о взаимодействии медицинских организаций с региональными центрами. При этом, Приказ № 198н не меняет и не отменяет базовый порядок оказания медицинской помощи с применением ТМТ.

Напоследок хотим отметить, что Правительству РФ планировалось «даровать» право по установлению иных особенностей и порядков оказания медицинской помощи, в том числе с применением телемедицинских технологий, в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболевания, представляющего опасность для окружающих. Соответствующий Проект Федерального закона № 930215-7 «О внесении изменений в Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» начал рассматриваться в конце марта 2020 года, но до принятия ФЗ дело так и не дошло. Возможно, законодатель решил, что обойдется Федеральным законом от 01.04.2020 № 98-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций» и уже упомянутым Приказом № 198н. Однако повторно сообщаем, что базовые требования к телемедицине так и не были изменены. Поэтому медицинские организации имеют право проводить телемедицинские консультации не иначе как с соблюдением соответствующих требований (ЕСИА, электронные цифровые подписи, запрет на постановку диагноза и назначение лечения без предварительного очного приема и т.д).

Тестирование на COVID-19 в России

В свою очередь, Роспотребнадзор сообщил, что в России обеспечена возможность значительного охвата населения тестированием на новую коронавирусную инфекцию.

«Исследования на новую коронавирусную инфекцию (COVID-19) проводятся на базе научных организаций и центров гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора во всех субъектах Российской Федерации, на базе лабораторий государственных медицинских организаций в регионах страны, на базе частных негосударственных лабораторий», — говорится в сообщении ведомства.

Отмечается, что сейчас любая лаборатория, включая частные негосударственные, вправе организовать тестирование на коронавирусную инфекцию. Для этого требуется подать уведомление на интернет-странице Федерального центра гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора. Единственным требованием к лаборатории в ведомстве назвали обязательную передачу информации в случае выявления нового случая коронавируса.

В ведомстве указали, что кроме лабораторий Роспотребнадзора пройти тест можно более чем в 200 лабораториях при государственных медучреждениях и более чем в 22 лабораториях частных фирм.

Сообщается, что к настоящему времени в России проведено более миллиона лабораторных исследований на выявление коронавируса нового типа.

Примерные схемы лечения

Требования к новым медицинским технологиям

Цифровые технологии в медицине должны удовлетворять повышенным требованиям с точки зрения точности, надежности, безопасности и воспроизводимости для развертывания в масштабе. Это в значительной степени самоочевидно, но есть и другие аспекты их применения, которые могут показаться менее очевидными, но на самом деле не менее важны.

1. Они должны вписываться в структуру управления, чтобы было ясно, кто отвечает, например, за мониторинг и действия, когда это необходимо. Слишком легко завлечься захватывающими технологическими достижениями и внедрить их, потому что это возможно, не потратив необходимого времени на то, чтобы они вписались в клинический рабочий процесс, а также на то, чтобы трудовые ресурсы, связанные с их внедрением, управлялись с той же строгостью, что и в любом другом аспекте.
2. Они должны быть встроены в существующие клинические процессы — успешные технологии будут теми, которые помогают клиническим решениям и связаны с системой электронных медицинских карт.
3. Они должны быть персонализированы. В идеале они должны включать в себя существующие данные, чтобы предоставить данные, которые имеют отношение к человеку, а также имеют отношение к консультации. В эпоху точной медицины наступает эпоха метаданных.
4. Они должны быть функционально совместимы через открытые API. Если их невозможно легко интегрировать в систему электронных медицинских карт, вряд ли они смогут стать частью системы, в которой будет работать искусственный интеллект и предлагать нам те клинические решения и аналитику, в которых мы отчаянно нуждаемся в более эффективном управлении новыми кризисами.
5. Они должны быть надежно защищены. В эпоху пандемий кибербезопасность приобретает еще большее значение и значимость.   

Профилактика коронавирусной инфекции

Теперь о том, что в методических рекомендациях говорится о профилактике Covid-19.

Специфическая профилактика

Слово «специфическая» означает, что она направлена именно на коронавирус и больше ни на какой другой.

На сегодняшний день в России зарегистрировано 2 вакцины: одна в августе, другая – совсем недавно, в октябре.

Вакцина Гам-Ковид-Вак, или Спутник V 

Она представляет собой 2 раствора.

В каждом из них находится полученный искусственным путем аденовирус, лишенный способности размножаться. В него поместили часть белка, входящего в состав оболочки коронавируса.

Аденовирус служит своего рода транспортом антигена в клетку. Это вызывает иммунный ответ и выработку антител, которые должны нас защитить от последующих нашествий «короны».

Вакцину вводят в плечо дважды с интервалом 3 недели: сначала раствор 1, через 3 недели раствор 2. Как говорят разработчики, двукратное введение не только способствует выработке антител, но и обеспечивает долгосрочность иммунитета.

Пока прививку делают добровольцам, поскольку заключительного этапа испытаний она еще не прошла.

Вакцина ЭпиВакКорона

Чтобы ее получить, взяли часть белка коронавируса, соединили с белком-носителем и добавили вещество, которое усиливает иммунный ответ и обеспечивает более продолжительную защиту. Оно называется адьювантом.

В качестве адьюванта здесь использовали алюминия гидроксид.

Вводят ее тоже двукратно и тоже в плечо с интервалом 14-21 день.

Неспецифическая немедикаментозная профилактика

Она включает все, о чем нам талдычат по ТВ уже несколько месяцев:

1. Больных и подозрительных – изолировать и запретить им высовывать свой нос из квартиры на протяжении 2 недель. Контактным – изолироваться вместе с ними.
2. Мыть руки с мылом, т.к. мыло разрушает липидную оболочку вируса, и это самый простой способ его уничтожить, пока он не пустился во все тяжкие.
3. Использовать одноразовую маску. Менять ее каждые 2 часа. Использовать – это не значит носить ее на подбородке, под носом, на пальце, на затылке, на ухе. Нос должен быть закрыт, т.к. это основной путь попадания вируса в организм. Все мы с вами прекрасно понимаем, что маска от заражения не спасает, т.к. если через нее проходит воздух, то вместе с ним проходят и вирусы. Но маска позволяет снизить вирусную нагрузку, поскольку задерживает капли слюны с вирусными частицами, которые распространяет зараженный человек при кашле, чихании, разговоре. А от вирусной нагрузки зависит дальнейший сценарий развития заболевания.
4. Использовать антисептик в общественных местах или сразу после их посещения.
5. Не кучковаться, не обниматься, не целоваться, не хлопать по плечу, не здороваться за руку, по возможности на работу ездить в своем авто или летать по воздуху, шарахаться от тех, кто приближается к тебе на расстояние меньше 1,5 метров.
6. Использовать барьерные средства для входных ворот. Они в рекомендациях не называются, но я полагаю, что с этой целью можно предложить Назаваль плюс.

Медикаментозная профилактика

1. Интерферон альфа интраназально по 3 капли или 3 пшика в каждый носовой ход 1 раз в день утром ИЛИ умифеновир (Арбидол или аналог) по 200 мг 2 раза в неделю в течение 3 недель.
2. При непосредственном контакте с больным – их комбинация. Дозировки несколько другие: интерферон интраназально по 3 капли или 3 пшика в каждый носовой ход 2 раза в день, умифеновир по 200 мг 1 раз в день 10-14 дней.
3. Для защиты от заражения при непосредственном контакте с больным Минздрав рекомендует также гидроксихлорохин (Плаквенил или аналог) в 1-й день по 200 мг 2 раза в сутки, затем по 200 мг 1 раз в неделю в течение недели.

Как я уже говорила прошлый раз, сейчас от него отказались в большинстве стран, т.к. у многих он вызывает угрожающую жизни аритмию, причем, даже у здоровых людей, плюс может вызвать слепоту, облысение, печеночную недостаточность, психоз, тяжелую анемию, снижение уровня лейкоцитов (главных клеток, обеспечивающих нашу защиту от вирусов-бактерий), тромбоцитов.

Особенно опасно его сочетание с азитромицином, поскольку он вызывает те же побочные, и при совместном применении вероятность их появления повышается.

Вирус подстегнул спрос

Этот центр создан исключительно для пациентов с коронавирусом, но по всей стране работают десятки дистанционных систем, которые проводят медицинские консультации для всех, кому они необходимы. Ряд сервисов, понимая нынешнюю непростую обстановку, оказывает телемедицинские услуги бесплатно.

— Количество консультаций сейчас возросло многократно. По моим оценкам — в десятки раз, — говорит в беседе с «Известиями» председатель правления Национальной ассоциации специалистов по развитию телемедицины (НТМА), руководитель направления «Телемедицина» профессионального сообщества «Доктор на работе» Иван Картовицкий. — Например, в одном из телемедицинских сервисов DocDoc запросы распределились следующим образом: на первом месте (35%) обращения на тему коронавируса, на втором — ОРВИ, на третьем месте вопросы, связанные с детьми, и четвертое место занимают обращения по проблемам с животом. Узкие специалисты также пользуются спросом, потому что сейчас к такому врачу люди тоже боятся идти лично, а хочется узнать, надо вообще идти или нет, можно ли переждать.

теле

Фото: ИЗВЕСТИЯ/Дмитрий Коротаев

По его словам, нынешнему всплеску обращений способствовало несколько факторов.

— С одной стороны, людям полезно и эффективно не выходить из дома, многие боятся посещать медицинские учреждения: в клинике выше шансы встретить человека, заболевшего не только коронавирусом, но и ОРВИ, и другими заболеваниями. Плюс карантинные мероприятия, ограничивающие передвижение людей по городу. Люди не хотят брать на себя риски как заразиться в общественном транспорте, так и заразить кого-либо, — говорит Иван Картовицкий. — С другой стороны — доступность врача. Сейчас ряд сервисов даже сделал бесплатные консультации, которые позволяют проконсультироваться онлайн не только с врачом-терапевтом, но и даже с узкопрофильными специалистами. Дополнительный фактор — людей в принципе стал больше интересовать вопрос собственного здоровья, в том числе и благодаря активности СМИ.

По закону, который вступил в силу в январе 2018 года, в рамках телемедицинских услуг пациенту нельзя поставить диагноз и назначить лечение — консультация возможна только после первичного очного обращения к врачу. В марте в Госдуму были внесены поправки в федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», которые предполагают в условиях ЧС или угрозы распространения заболевания оказывать медпомощь с применением телемедицинских технологий. При этом врач сможет ставить диагноз и назначать лечение дистанционно, без очного приема.

теле

Фото: ИЗВЕСТИЯ/Дмитрий Коротаев

— Сейчас грань достаточно тонкая. Официально врач не может сказать, что нужно делать человеку. Он может выслушать, собрать анамнез, описать общую практику. Например, при заболеваниях, связанных с ОРВИ, обычно рекомендуется то-то и то-то, — говорит эксперт. — Врач может дать общую справочную информацию без привязки к конкретному клиническому случаю конкретного пациента. Естественно, все стараются по максимуму дать полезной информации.

Кроме того, специалист может расшифровать анализы или высказать альтернативное мнение по уже установленному диагнозу. Врач может следить за ходом лечения больного, но только после того, как лично осмотрит пациента.