Доктор бриль: мифы о лечении ковида и ошибки российских врачей

Ошибка 3. Самостоятельное КТ легких

Еще недавно никто и не думал бежать на КТ при пневмонии. Но сегодня из-за шумихи вокруг процентного поражения легких при ковиде и показаний к госпитализации люди валом валят в КТ-центры, создавая гигантские очереди.

Инфекционист Глеб Глебов, который трудится в ковидном госпитале, не устает повторять пациентам в инстаграме: «Не нужно делать КТ, не нужно себя лишний раз облучать, ребята. Если у вас нет каких-то острых стадий течения заболевания, если у вас нет одышки, от того, сколько у вас будет поражения легких – 1% или 20% – лечение не меняется».

«Кроме того, картина КТ, бывает, отстает от клинической картины на 2 недели. У нас поступают люди, например, с 25% поражения (образно), при выписке делаем – 40% у них, но сатурация – 97-98% (норма). Так что главное – это ваша клиническая картина. Если у вас не упала сатурация, от не стоит этого делать», — призывает он.

Глеб Глебов, кадр видеочата. docglebov / Instagram

Не делать КТ самостоятельно сегодня призывают россиян и сами врачи КТ-центров, которым, казалось бы, выгоден наплыв клиентов.

А Антон Родионов советует: «Две вещи, которые НЕ надо самостоятельно делать, если вы заболели, но находите в себе силы оставаться дома: анализы на ковид и КТ. Мазок – это для статистики. Результаты этих исследований никак не влияют на тактику лечения».

В тему: Доктор Пальчиков назвал две главные ошибки россиян при лечении ковида

Тяжелое течение болезни

1. Если у тяжелого пациента в больнице КТ-2 и более степени, особенно при наличии «матовых стекол», СРБ более  50 мг/л и температура выше 38,5, показано применение ингибиторов интерлейкина-6: Актемра (тоцилизумаб), Артлегия (олокизумаб), Илсира (левилимаб), Кевзара (сарилумаб).

2. В качестве дополнения к биологической терапии используются кортикостероиды и цитостатики.

3. При развитии респираторного дистресс-синдрома проводится эскалация респираторной терапии: сначала последовательное использование низкопоточного кислорода (в том числе в прон-позиции), затем высокопоточного кислорода, потом — неинвазивной ИВЛ через маску, если она окажется неэффективна — интубация трахеи и перевод на протективную ИВЛ и (или) ЭКМО. «Это крайне тяжелая форма болезни. И здесь показана антибиотикотерапия», — отмечает врач.

4. При признаках бактериальной суперинфекции (положительный посев крови, наличие гнойной мокроты) применяются антибиотики.

5. В ситуации, когда пациент мало двигается и пьет, для профилактики тромбоза назначают антикоагулянты. Сложившаяся практика — применение только лечебных доз низкомолекулярных гепаринов. Желательно при этом вести лабораторный контроль свертываемости крови или инструментальную диагностику.

Царенко отмечает, что при лечении на дому «нет обязательных назначений антибиотиков, антикоагулянтов, витаминов и прочего». Но и только по факту пребывания в больнице антибиотики назначать не стоит, полагает врач.

По его словам, иногда дополнительно использовать антибиотики приходится при наличии тяжелых хронических заболеваний. «Как правило, пациенты без тяжелых сопутствующих заболеваний не нуждаются в применении антибиотиков до тех пор, пока у них из-за тяжести состояния не понадобится интубация трахеи и перевод на ИВЛ», — объясняет доктор.

Антикоагулянты следует назначать только пациентам с онкологическими заболеваниями, тяжелым сахарным диабетом, сердечной недостаточностью и флеботромбозами в анамнезе. Но в стационаре они обязательны.

«Вот и все. Больше никаких витаминов, препаратов цинка, дыхания гелием, навешивания разнообразных чудо-устройств, которыми так приросла земля наша русская за время ковида. (…) Легко представляю себе наши больницы через пару лет: мы лечим ингибиторами цитокинов и цитостатиками бактериальные и гриппозные пневмонии, тяжелый панкреатит. Не верите? Посмотрим», — рассуждает доктор.

Кадр видео: YouTube / Фонд «Вольное дело»

Ошибка 4. Паника и вызов скорой при «средних» симптомах

Как известно, сегодня медицинская система перегружена, особенно в регионах. Но зачастую ритм работы срывается не потому, что тяжелые случаи ковида стали повальными, а потому, что люди без необходимости названивают в скорую.

Врачи скорых жалуются, что многие в разгар эпидемии злоупотребляют вызовами и мешают вовремя помогать тем, кому это экстренно необходимо.

РИА Новости / Илья Питалев

Фельдшер екатеринбургской скорой помощи рассказала: «Действительно много людей атакует звонками скорую напрасно. Потом обвиняют нас, медиков, в равнодушии. Оператор рассказывает мне: звонит вчера дама молодая, сообщает: “У меня температурка 37, мне надо мазочки взять и на кэтэшечку скатать”. Так и сказала – “кэтэшечку”. 37,2 – первый день температура: вы о чем?».

А в одном из пабликов Приморья был такой пост врача скорой: «Граждане, товарищи, господа! Вы что творите? Скорая помощь – это скорая помощь, а не аптечка по вызову и не консультативная служба на колесах. Как вы не понимаете, что вы убиваете людей, которые ждут помощи реально? Вы что делаете-то? Уходил со смены – осталось 170 вызовов новой смене, 170! Простите меня, вы одурели совсем?»

«Вам лень, не тяжело, а именно лень сходить в поликлинику, вызвать врача? Вы сами искусственно создаете нагрузку, а потом пишете гневные комментарии, что к вам едут по 10 с лишним часов, а сейчас и более суток. Вы вообще понимаете, что делаете? У вас совесть, в конце-то концов, есть? Я уже не говорю про здравый ум, я про совесть!» — возмутился медик.

Фуфломицины и лечение не по протоколу

Здесь проблема отчасти доказательной медицины. Если рассматривать разные больницы, поликлиники в Москве, в регионах, мы увидим разные миры. Допустим, мы возьмем «Коммунарку», работающую по международным протоколам, и возьмем другую больницу в Москве или в регионах, где выписываются пациентам, извините, фуфломицины. Лекарства из разряда «Арбидолов», у которых нет доказательной эффективности, лекарства, которые не прошли никакие исследования. На них просто наклеивают наклейку «противовирусное». И все это выписывается врачами, это, конечно, катастрофическая ситуация. 

Врачи, которые меня спасли

5 октября. Сегодня день моей выписки из больницы. Не передать словами, как я счастлив, что основные проблемы позади. Конечно, я еще не полностью здоров, но в сравнении с тем, что пережил, это мелочи.

Я очень благодарен врачам и персоналу больницы, которые сделали все, чтобы я как можно быстрее вернулся к здоровой жизни. 

Моим лечащим врачом была Татьяна Сергеевна Барсукова. Это замечательный врач, которая всегда очень приветлива и ласкова с пациентами, она всегда проговаривает ход лечения, динамику заболевания и смену тактики.

Эскизы из «красной зоны». Врач, который рисует своих пациентов

Заведующая инфекционным отделением Татьяна Викторовна Бикбаева лично осматривала пациентов и очень внимательно контролировала весь лечебный процесс. Она очень открытый и приятный человек, замечательный доктор и грамотный организатор.

Заведующая отделением лучевой диагностики Наталья Борисовна Петрова очень помогала мне, в том числе как психолог. Она поддержала меня как коллегу в этой непростой ситуации. Спасибо и врачам-рентгенологам, которые грамотно описывали мои исследования КТ.

Средний и младший персонал отделения очень профессионально работает на этом фронте. Я не перестаю удивляться их стойкости и слаженности работы. Особенно хотелось бы выделить медицинских сестер — Марину Сергеевну Воздвиженскую  и Анну Викторовну Юрову. 

Мне, как практикующему врачу, было очень приятно видеть такое образцовое и высокоэффективное лечебное учреждение. В период второй вспышки COVID-19 на больницу легла повышенная нагрузка, но она успешно справляется с вызовом. Я очень рад, что попал в надежные руки и выписываюсь в хорошем состоянии.

Низкий поклон и самые искренние слова благодарности всем сотрудникам МКЦИБ «Вороновское».

Среднетяжелое течение болезни

При такой форме заболевание стремится выйти на пик к 7-10 суткам. В этот момент иммунитет может сильно активизироваться. Если с помощью врача пациент не преодолеет этот пик благополучно, болезнь может прогрессировать. При среднетяжелом течении температура повышается до 37,5-38 в течение 5 дней, или более 38,5 С в течение суток и (или) СРБ становится более 30 мг/л.

1. Проводят контроль состояния легких при помощи компьютерной томографии.

2. Если поражение незначительное (КТ-1), возможна домашняя терапия плаквенилом и фавипировиром. При сопутствующих заболеваниях могут госпитализировать.

3. При КТ-2 в ход идут более мощные иммуносупрессоры: кортикостероиды и препараты моноклональных антител (ингибиторов цитокинов). Лучше перевести пациента в стационар.

4. Через 3-4 дня КТ повторяют. Если антицитокиновая терапия оказывается неэффективной (сохраняется высокая температура, растет СРБ, динамика КТ отрицательная), больного оставляют в больнице как тяжелого пациента.

Кадр программы «Вечер с Владимиром Соловьевым» на «России 1»

Как нужно действовать, если заболел

С учетом всего сказанного, возникает вопрос – а как же лечиться правильно? Вот самая разумная схема, которую предлагают врачи всем, у кого нет тяжелых хронических болезней.

При бессимптомной форме вообще не нужно ничего употреблять.

При легком течении, когда нет одышки и температура не превышает 38,5, стоит принимать препараты, снимающие неприятные симптомы. Это могут быть жаропонижающие и препараты от кашля. В целом, с болезнью должен справиться иммунитет.

Когда вызывать скорую: когда температура держится больше 39 градусов больше 3 дней, когда сатурация снижается ниже 92%, когда нарастает одышка.

В соцсетях, конечно, много жалоб из регионов, что скорых приходится ждать сутками. Но как уверяют даже самые критично настроенные медики, «система, несмотря на перегрузку, все-таки работает. Пусть с серьезной задержкой, но врачи приходят на дом».

Легкое течение болезни

Если у пациента клиническая картина ковида, врач должен попытаться подтвердить диагноз при помощи ПЦР-исследования. Для выбора тактики лечения надо ориентироваться прежде всего на температуру тела и уровень C-реактивного белка (СРБ), а также учитывать возраст, наличие хронических заболеваний и избыточного веса, считает Царенко. «Рост СРБ и повышение температуры тела есть признак избыточной активации иммунитета. Чем они выраженнее, тем больше вероятность поражения легких», — объясняет врач.

Если температура не выше 37,5 и СРБ менее 30, то можно говорить о легком течении. Основу лечения в этом случае будут составлять иммуносупрессоры и противовирусные препараты.

1. Врач не рекомендует сбивать температуру парацетамолом, чтобы не стирать картину болезни и понаблюдать за ее динамикой: «Если болезнь будет протекать в легкой форме, то она снизится сама. Если лекарства подобраны правильно, то температура не будет высоко повышаться».

2. Если больному менее 30 лет, у него нет сопутствующих заболеваний и ожирения, его можно оставить дома. Рекомендуется пить много жидкости и ходить по квартире, чтобы избежать возможного тромбоза.

3. Пациентам в возрасте от 30 до 50 лет назначить плаквенил (гидроксихлорохин) как слабый и достаточно безопасный иммуносупрессор. Начать с нагрузочной дозы 800 мг/сут, продолжить в дозе 400 мг/сут. Пациентам с болезнями сердца, особенно пожилым (50-60 лет) давать без нагрузочной дозы. Больным старше 60 лет лучше не назначать.

4. При наличии сопутствующих заболеваний прописать фавипиравир для снижения репликации вируса. Препарат относительно противопоказан при подагре и абсолютно — при тяжелых болезнях печени и планировании беременности.

«При всех претензиях к нему, это единственный препарат, который доказанно снижает репликацию вируса. Остальные триазоверины, арбидолы, когецилы и ингаверины оставим на совести производителей и рекламщиков. Осельтамивир, эффективный при гриппе, при ковиде тоже не работает», — объясняет доктор.

5. Проводить КТ при легкой форме нет необходимости.

Бессонница мучает до сих пор

19 октября. Владимир Барышов рассказал «Правмиру» о том, что происходит с ним сейчас.

— Выписка из стационара — это еще не конец. Она вовсе не говорит о том, что человек может вернутся к ритму, к которому он привык, полноценной жизни и к работе.

Из больницы я уехал в крайне ослабленном состоянии. И сейчас наблюдаю такие частые симптомы, как выраженная слабость, дрожь в руках и ногах, очень сильная усталость даже после малейших движений. Частые головные боли. Что только я не делал, чтобы снять их — от таблеток до компрессов — бесполезно.

Я переболел коронавирусом — как восстанавливаться?

Длительный симптом, который настиг меня еще в стационаре и никак не хочет отпустить — бессонница. Она мучит меня до сих пор. Последние две ночи и я поспал нормально. Но не спал я почти с момента начала заболевания. Пять недель часа по три-четыре. Для меня, как для человека, который постоянно занимается спортом, норма сна — 8 часов.

В течение двух недель после выписки периодически поднималась температура — до 37,1 или 37,2. Сегодня она нормальна, но что будет завтра — сказать не могу. Синдром усталости, слабость, одышка при малейшей физической нагрузке сохраняются достаточно долго. По моим наблюдениям,это может длиться до месяца–двух. Восстановление проходит крайне тяжело. Я считаю, что пациентам после тяжелой формы пневмонии нужна массовая ребилитация по ОМС. 

Сама болезнь пока недостаточно изучена. Она немало «сюрпризов» подкидывает. Много необъяснимых особенностей. Я, например, спортсмен, марафонец. Спортом занимаюсь давно и активно, веду здоровый образ жизни, но заболел очень тяжело. Знаю, что мои друзья-марафонцы тоже переболевали пневмонией в тяжелой форме.

Но есть люди, которые вообще к спорту не имеют никакого отношения, у них есть вредные привычки, но заболевание перенесли в легкой форме. От чего это зависит? Тут пока больше вопросов, чем ответов. Тяжело болеют не только пожилые и ослабленные люди.