Что такое цитокиновый шторм в коронавирус

Почему пропадает обоняние

Об аносмии (потере восприятия запахов) сначала упоминали как о возможном симптоме новой коронавирусной инфекции — можно предположить, что на фоне остальных жалоб исчезновение обоняния не казалось важным или врачи не задавали этот вопрос пациентам. Теперь, когда данных накопилось достаточно много, эксперты уже говорят, что внезапная аносмия может быть одним из характерных проявлений болезни.

Сейчас известно о двух белках, которые работают как рецепторы к новому коронавирусу — то есть помогают ему проникать в клетки. Учёные из Гарварда обнаружили, что в носу есть клетки, на поверхности которых находятся оба эти белка, — а значит, вирус легко их инфицирует. Эти клетки окружают обонятельные нейроны и занимаются их «поддержкой» — судя по всему, когда они перестают нормально функционировать, обоняние пропадает. Такая аносмия может продолжаться несколько недель, а в норму ситуация приходит вместе с общим выздоровлением от болезни.

Витамин D и коронавирус

Исследование американских ученых из Северо-Западного университета в Иллинойсе и британских ученых из Фонда больницы королевы Елизаветы и Университета Восточной Англии сконцентрировало своё внимание на витамине D. Как заявляют учёные, грамотный подход к контролю витамина D уменьшит в два раза число смертей среди зараженных коронавирусом

У витамина D есть много полезных свойств

При этом важное уточнение врачей заключается в том, что витамин D не защитит от заражения, он лишь уменьшит смертность в случае обнаружения у пациента коронавируса, что в условиях пандемии является важным аспектом. Статистика создавалась на основе больных в Италии, Испании и Великобритании

Вне зависимости от возраста, число заражённых с пониженным уровнем витамина D существенен, что даёт основания выдвинуть гипотезу.

Симптомы

Как проявляется цитокиновый шторм? По сути это — клиника острой дыхательной недостаточности. На какой день она разовьется от начала ковидной пневмонии и разовьется ли вообще, зависит от индивидуальных особенностей организма, сопутствующих патологий, принимаемых препаратов.

Чаще это 8-14 сутки от начала клиники. У больных бронхиальной астмой на поддерживающей терапии ингаляционными глюкокортикоидами такой вариант ковида встречается статистически реже. Молодые здоровые мужчины страдают от него чаще.

Характерные проявления:

• учащение дыхания >30-40,
• ощущение нехватки воздуха, невозможности полноценного вдоха,
• шумное дыхание с участием вспомогательных мышц грудной клетки,
• вынужденное положение сидя с опорой на руки,
• синюшность кожи,
• возбуждение, сменяющееся затем заторможенностью или потерей сознания.

У детей аналогом цитокинового шторма взрослых является мультисистемный воспалительный синдром (см. симптомы ковида у ребенка).

Ликвидация цитокинового шторма

Остановить неадекватные реакции иммунитета и лечить с цитокиновым штормом пациента можно только в условиях стационара. При угрозе развития ОДН больного подключают к аппарату ИВЛ. Экстренная помощь базируется на применении препаратов молекулярно-таргетной терапии, ингибирующих пролиферацию цитокинов:

• Тоцилизумаб, Сарилумаб на основе моноклональных антител к активным интерлейкинам;
• Барицитиниб, Тофацитиниб из группы селективных иммунодепрессантов, блокирующих тирозинкиназу человек (янус-киназ).

Лечение «штормового» состояния дополняют инъекциями иммуноглобулинов и Метилпреднизолона (синтетического глюкокортикоида). Также используют:

• витаминно-минеральные комплексы;
• антибактериальные и противовирусные препараты;
• вазопрессоры;
• кардиологические лекарства;
• антикоагулянты.

В отдельных случаях показано переливание плазмы.

Терапия

• Лечение гидроксихлорахином не оправдано при тяжелых и крайне тяжелых формах ковида (в том числе при цитокиновом шторме), так как его вред для сердца в высоких дозах сведет на нет всю пользу от подавления излишнего иммунитета.
• Возможно использование антиковидной плазмы в первую неделю от развития симптомов респираторного дистресс-синдрома.
• Препарат выбора для подавления высокой реактивности иммунной системы — глюкококртикоид. Метилпреднизолон или дексаметазон внутривенно позволяют вести лечение цитокинового шторма. В дальнейшем переходят на поддерживающие дозы в таблетках. Глюкокортикоиды сочетают с непрямыми антикоагулянтами.
• Профилактика полиорганной недостаточности на фоне цитокинового шторма ведется ингибиторами интерлейкинов (тоцилизумабом, сарилумабом или канакинумабом).
• Для быстрого купирования цитокинового шторма тоцилзумаб назначается внутривенно совместно с глюкокортикоидом.
• Инфузионная терапия (10-15 мл/кг в сутки) в ОРИТ, кислородотерапия в прон-позиции (лежа на животе) по 12-16 часов в сутки, ИВЛ по показаниям (два любых признака из трех: нарушение сознания; сатурация<92%, частота дыханий>35 в минуту).

Как избежать цитокинового шторма? Не заниматься самолечением на дому, при подозрении на ковид или его симптомах, обратиться за квалифицированной медицинской помощью, выполнять рекомендации лечащего врача (см. последствия ковида для организма после болезни).

Таблетки против старения как шанс для пожилых пациентов

В организме пожилых людей с возрастом накапливаются так называемые сенесцентные клетки. Это старые клетки, потерявшие способность выполнять свои функции. Их накопление приводит к развитию локальных и системных воспалений в организме, повреждению тканей, развитию новообразований.

«Существуют лекарства, способные убирать сенесцентные клетки из организма, но они пока еще находятся в стадии апробации, не имеют широкого клинического применения», – сказала Ольга Ткачева.

Такие замедляющие старение препараты называются сенолитиками. Они уже исследовались на фоне тяжелой респираторной инфекции, вызванной коронавирусами, правда, не SARS-CoV-2. Сенолитики приводили к снижению тяжести заболевания на 20-50%, рассказала Ольга Ткачева.

Двойной шторм

Многоплановость и разнообразие клинических проявлений COVID-19 оказались серьезным вызовом для врачей.

«Мы готовились к пневмонии, а оказалось, что это не совсем пневмония, а тяжелые изменения со стороны внутренних органов: сердца, головного мозга, нервной системы», – сказал Евгений Шляхто, генеральный директор НМИЦ им. В.А. Алмазова, президент Российского кардиологического общества, в ходе онлайн-заседания Научного совета РАН «Науки о жизни».

На первом этапе коронавирус атакует нейроэпителий («обонятельная выстилка») полости носа. Плотность ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), используя который SARS-CoV-2 проникает в клетки, здесь выше в 700 раз, чем в остальных клетках, напомнил Александр Чучалин, президент Российского респираторного общества, завкафедрой госпитальной терапии Национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова.

В результате коронавирус становится причиной нейровоспалительного процесса, и человек на какое-то время теряет обоняние или вкус.

После пяти-семи дней паразитирования коронавирусов в слизистой оболочке верхних дыхательных путей может наступить их экспоненциальный рост и процесс вирусемии (распространение инфекции через кровоток по всему организму).

Следующим местом концентрации коронавирусов становятся альвеоциты II типа (клетки, выстилающие эпителий легочных альвеол, проще говоря, пузырьков). Поверхность этих клеток также обогащена АПФ.

В первый же критический день течения болезни в организме образуются миллиарды мертвых клеток. Включается защитная реакция, которую раньше называли цитокиновым штормом, но на самом деле это брадикининовый шторм, отметил Александр Чучалин.

Справка
Цитокиновым штормом называют ситуацию, когда клетки иммунной системы производят слишком много сигнальных молекул-цитокинов, в результате развивается сильное воспаление, которое вредит не только коронавирусу, но и человеку. Но недавнее исследование показало, что при тяжелой форме COVID-19 цитокинов образуется меньше, чем при других инфекциях.
Возникла другая гипотеза. Возможно, сильное воспаление при коронавирусной инфекции вызвано высоким уровнем брадикинина, вырабатываемого зараженными клетками. Брадикининовый шторм объяснял бы образование тромбов, отеки и скапливание жидкости в легких, некоторые неврологические симптомы и другие характерные черты COVID-19, пишет ТАСС.

После атаки на клетки легочного эпителия коронавирус поражает эндотелий (пласт клеток, выстилающий внутреннюю поверхность сосудов) капилляров и вен. Под микроскопом пострадавший от SARS-CoV-2 эндотелий напоминает ткань, изъеденную молью, сказал Александр Чучалин.

Затем может начаться формирование таких осложнений, как системный васкулит (заболевание, в основе которого лежит воспаление сосудов), отек легких и др.

У пожилых людей бывают особые проявления COVID-19.

«Многие считают, что в список симптомов коронавирусной инфекции нужно ввести гериатрический делирий, или острое нарушение когнитивной функции», – сообщила Ольга Ткачева, главный гериатр Минздрава России, завкафедрой болезней старения Национального исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова.

Как предупредить “девятый вал”

Понять, насколько адекватно реагирует иммунитет на конкретную вирусную атаку, не выдает ли он чрезмерную реакцию, можно с помощью иммунограммы. Ее Олег Назар советует сделать при первых признаках ОРВИ (напомним, для начальной стадии Covid-19 характерны симптомы обычной простуды). Удовольствие это не из дешевых — стоит в районе 500-700 грн в частных столичных лабораториях, результат готов через 2-3 дня.

В первую очередь о необходимости такого анализа стоит задуматься тем, у кого налицо клинические проявления сбоев в работе иммунной системы. Это частые простудные заболевания; бактериальные осложнения после перенесенных ОРВИ; постоянная субфебрильная температура; синдром усталости.

Также, почувствовав признаки ОРВИ, можно сделать анализ на сывороточный ферритин (цена — 200 грн, результат готов через день). Высокие уровни этого белка могут говорить о развитии воспалительного процесса.

Видя данные лабораторной диагностики, семейный врач либо сам назначит дополнительное лечение, либо направит на консультацию к иммунологу.

Мужчины погибают чаще

Вероятность инфицирования коронавирусом одинакова для всех. Но риск умереть от COVID-19 не одинаков для людей разного возраста, пола и состояния здоровья.

«Если у людей младше 50 лет смертность от коронавирусной инфекции составляет доли процента, то у людей старше 80 лет эти цифры могут достигать 27-30%. Я бы еще такую цифру привела: удвоение риска смерти с увеличением возраста на каждые 7,5 лет», – сказала Ольга Ткачева.

Опасность летального исхода связана не с «паспортным», а с биологическим возрастом человека. Гериатры умеют его определять с помощью комплексной оценки.

Мужчины погибают от коронавирусной инфекции чаще, чем женщины, продолжила Ольга Ткачева. Уже проводились исследования, касающиеся особенностей иммунной системы мужчин, времени их биологического старения и т.п., но стопроцентного объяснения феномену пока никто не дал, сказала она.

Ожирение в девять раз увеличивает риск летального исхода при заражении коронавирусом, сообщил Евгений Шляхто.

Сердечно-сосудистые заболевания приводят к тяжелому течению COVID-19 и встречаются у каждого третьего пациента, госпитализированного с коронавирусной инфекцией. А риск смерти они увеличивают примерно в 12 раз, сказал Сергей Бойцов.

В первую очередь речь идет об ишемической болезни сердца. Артериальная гипертония и цереброваскулярная болезнь тоже, вероятно, увеличивают риск тяжелого течения коронавирусной инфекции, но эта тема еще изучается.

Дефицит витамина D в организме как причину неблагоприятного развития заболевания упомянул Евгений Шляхто. (Больше всего витамина D содержится в рыбьем жире, таких продуктах как печень трески, жирная сельдь, скумбрия, желтки яиц).

Причины цитокинового шторма при коронавирусе

Горячая газовая смесь убивает коронавирус

Стойка для проведения ингаляции оксидом азота. Фото с сайта http://gkmed.ru/

«Упор на развертывание коек интенсивной терапии и аппараты искусственной вентиляции легких не оправдал себя. Перевод на ИВЛ сопровождался крайне высокой летальностью, по разным стационарам, от 80% до 93%», – сказал генеральный директор НМИЦ им. В.А.Алмазова.

Зато ингаляции оксидом азота улучшали оксигенацию (насыщение крови кислородом) и кровоток в малом (легочном) круге кровообращения. Практически 75% пациентов, которым угрожал перевод на ЭКМО (снабжение крови кислородом с помощью специального аппарата), избежали этого в результате ингаляций, сообщил Евгений Шляхто.

Еще один метод, связанный с использованием газовой смеси, – термогелиокс. Это ингаляции разогретой до 70–90°С кислородно-гелиевой смесью, причем гелий нужен, в том числе, для предотвращения ожогов.

Оксид азота и гелий используются для лечения различных заболеваний органов дыхания уже около 20 лет. Но еще совсем недавно специалисты указывали на сложность этой технологии и недоступность оборудования для ее применения.

«Нашими инженерами разработана уникальная интеллектуальная система, позволяющая персонализировать дозу кислорода и дозу гелия, а также температуру», – рассказал Александр Чучалин.

Помимо прочего, высокая температура газовой смеси пагубно действует на SARS-CoV-2. Уже на следующие сутки после ингаляции у 80% пациентов результаты ПЦР-теста становятся отрицательными, сказал Александр Чучалин.

Цитокиновый шторм: профилактика

На данный момент полномасштабных исследований, относительно профилактики коронавируса препаратами, содержащими интерферон, не проводилось.

Цитокиновый шторм, профилактика:

• Однако врачи считают, что введение интерферона на ранних стадиях covid-19 может затормозить развитие болезни, и станет причиной легкого течения недуга.
• Именно поэтому с целью профилактики рекомендовано использовать капли и спреи, содержащие Интерферон. Среди них стоит выделить препараты: Лаферобион, Генферон, Виферон.
• Они содержат человеческий интерферон, который разрушает РНК-вируса, и препятствует его проникновению внутрь организма. На поздних стадиях, при тяжелом течении covid-19, вводить Интерферон в виде капель или инъекций нельзя, так как это провоцирует иммунную систему на выработку еще большего количества цитокинов, которые провоцируют бурю.

Лабораторные исследования

Прочитайте по теме:

• Какие бывают сиропы Гербион от кашля?
• АЦЦ ЛОНГ от кашля: инструкция
• Почему возникает кашель при глубоком вдохе у курящих, при простуде?
• Средства от кашля недорогие, но эффективные
• Почему у меня много мокроты?

Многие спортсмены, чтобы приобрести хорошую физическую форму, нарастить мышечную массу, принимают огромное количество средств, которые блокируют определенные рецепторы в организме. Что часто становится причиной выработки огромного количества цитокинов, в результате чего наблюдается буря. 

Лабораторные показатели

В анализах крови цитокиновому шторму будут соответствовать:

• лейкоциты ниже 3*10 9 г/л,
• лимфоциты < 1*10 9 г/л,
• снижение базофилов, эозинофилов, моноцитов,
• интерлейкин-6 >40 пг/мл,
• С-реактивный белок > 75 мг/мл,
• увеличение D-димера в 4 и более раз,
• увеличение ферритина > 500 нг/мл,
• укорочение АЧТВ,
• значительное увеличение фибриногена,
• нарастание АлАТ, АсАТ, ЛДГ.

Сколько длится такой сбой, зависит от успешности терапии. При развитии острого респираторного дистрес-синдрома каждые 2-3 суток до получения стойких стабильных уровней необходимо контролировать D-димер, ферритин, фибриноген, СРБ, ЛДГ.

Проявления

Согласно медицинским наблюдениям, при COVID-19 (КОВИД-19) развитие гиперцитокинемии приходится на 7-10 день после появления первых признаков заражения вирусом. При несвоевременной терапии в начале прогрессируют специфические симптомы тяжелой формы коронавирусной инфекции:

• цефалгия (головная боль);
• фебрильная температура (до 39℃) с возможным повышением до пиретических значений (39-41℃);
• интенсивная миалгия (мышечная боль);
• сильная слабость.

Затем присоединяются расстройства желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота). Падает артериальное давление, увеличивается частота сердечных сокращений. Пациенты жалуются на изнурительный сухой кашель, боли за грудиной и между лопатками, сдавленность в грудной клетке. Из-за повышенной проницаемости стенок сосудов жидкость скапливается в подкожно-жировой клетчатке, возникает отек в области шеи.

Далее развивается симптоматика дыхательной и сердечной недостаточности:

• вертиго (головокружение);
• диспноэ (одышка) и тахипноэ (затрудненное, быстрое дыхание);
• дезориентация, спутанность сознания, нарушение зрительного восприятия и речи;
• быстрые, ритмичные сокращения мышечных волокон ног и рук;
• психоэмоциональная неадекватность (тревожность, агрессивность), галлюцинации.

Уменьшается объем мочеиспускания. В некоторых случаях отмечается кожная реакция в виде сыпи.

Цитокиновый шторм в коронавирус – что скрывается за термином, его патогенез

Цитокиновый шторм при коронавирусе COVID-19 – это неконтролируемый выброс цитокинов, то есть молекул, уничтожающих вирусы при помощи реакции воспаления. Если их продукция выше в сотни раз, то начинается разрушение собственных клеток, а в месте «шторма» возникает сильный отек.

Иммунитет при этом полностью теряет способность делить белки на свои и чужие, атакует все подряд. В первую очередь под разрушение попадают белые клетки крови – нейтрофилы, они при распаде выделяют ферменты, повреждающие эритроциты и тромбоциты. Так возникают кровотечения и закупорки сосудов тромбами.

Выделяющиеся активные вещества провоцируют падение давления и пропотевание жидкой части крови в ткани. Поэтому при коронавирусной инфекции развивается обширный легочной отек, лишающий способности поглощать кислород из воздуха. На фоне кислородного голодания падает сократительная функция сердца. Нарушение работы легких, сердца, почек и печени называется полиорганной недостаточностью, ее результатом бывает смертельный исход.

Цитокиновый шторм встречается не только при коронавирусе, он сопровождает другие инфекционные болезни (например, цитомегаловирус, стрептококковую, птичий грипп). Похожие реакции бывают при пересадке органов, стимуляции иммунитета и аутоиммунных болезнях, заражении крови, обширных операциях, обильном маточном кровотечении в родах.

На какой день начинается

Чаще всего цитокиновый шторм появляется через 8-10 дней после возникновения первых симптомов. Он отражает период разгара болезни и ее тяжелое течение. Нередко перед его развитием отмечается временное улучшение.

Симптомы

Основные симптомы чрезмерного выброса цитокинов:

• температура от 39 градусов;
• резкая слабость, вялость;
• сильная мышечная боль;
• затуманенное сознание;
• ощущение сдавления в грудной клетке;
• падение артериального давления – головокружение, потемнение в глазах.

Возможно появление сыпи на конечностях, отечность и боль шеи, повышенная возбудимость, судорожные подергивания мышц, увеличение печени и селезенки.

Как выявляют

Для того, чтобы выявить цитокиновый шторм, применяется анализ крови, в котором могут быть такие изменения:

• снижение лимфоцитов, нейтрофилов, тромбоцитов;
• резкое падение гемоглобина, эритроцитов;
• повышение ферритина, С-реактивного белка, Д-димера, интерлейкинов.

Эти показатели анализируют вместе с томографией легких, которая показывает обширную пневмонию.

Цитокиновый шторм при коронавирусе: признаки

Развитие цитокинового шторма при коронавирусе

Что такое гиперцитокинемия, как биохимический процесс в организме? Это перепроизводство и бесконтрольный выброс специфических пептидных молекул (цитокинов), при котором нарушается обмен информацией и координация действий между клетками иммунной системы.

Львиная доля цитокинов производятся лимфоцитарными клетками. При нормальной выработке цитокинов они отвечают за противоопухолевую и противовирусную защиту организма и за регуляцию воспалительных, аллергических, аутоиммунных реакций.

При проникновении в организм инфекционного возбудителя вырабатываются провоспалительные и противовоспалительные цитокины (интерлейкины и интерфероны). Они обеспечивают информационную связь между разными лимфоцитами гуморального и клеточного иммунитета:

• Т-хелперами, которые идентифицируют чужеродные вирусные (и другие) белки;
• Т-киллерами, уничтожающими эти белки;
• Т-супрессорами, контролирующими Т-киллеров.

Поэтому от соотношения цитокинов зависит дальнейшее развитие воспалительного процесса. Если в ходе вторжения инфекционных агентов вырабатывается слишком много цитокинов, теряется связь между лимфоцитами. В результате дезорганизации «взбесившийся» иммунитет перестает различать белки на родные и чужие (вирусные) и штурмует, то есть уничтожает все подряд.

В первую очередь, «под раздачу» попадают лейкоцитарные клетки (нейтрофилы). При деструкции они выделяют ферменты, повреждающие красные клетки крови (эритроциты), кровяные пластинки (тромбоциты). Резко повышается проницаемость стенок сосудов, нарушается целостность клеточных оболочек (мембран).

Вследствие этого падает давление кровотока, нарушается гемодинамика. Вместо нормального снабжения легочной ткани кровью, стенки альвеол пропитываются плазмой, возникает интерстициальный отек легких. Затем плазма проникает в просвете альвеол, провоцируя альвеолярный отек.

Легкие лишаются способности поглощать кислород, развивается дыхательная недостаточность, что отражается на сократительной функции сердца. Далее в патологический процесс вовлекаются почки, печень, развивается полиорганная недостаточность – отказ работы нескольких функциональных систем, влекущий смерть.

Гиперцитокинемия характерна не только для коронавируса. Цитокиновый шторм может сопровождать любые инфекционно-вирусные и аутоиммунные болезни, сепсис, терминальные стадии лейкоза, операции по трансплантации органов, тяжелые черепно-мозговые травмы.

Течение

Излишняя агрессия иммунного ответа приводит к развитию бурного воспаления со стороны паренхимы и альвеол легких, прилегающих бронхов. Нарушается нормальное состояние внутренней выстилки сосудов, что совместно с расстройствами свертывания приводит к тромбообразованию.

К фосфолипидам клеточных мембран формируются антитела, развивается подобие антифосфолипидного синдрома. Клинические симптомы цитокинового шторма похожи на массированный тромбоз при ДВС-синдроме. Множественные тромбы в легких превращают их в «фарш», не способный поддерживать газообмен и насыщать кровь кислородом.

Респираторный дистресс-синдром может протекать в несколько фаз:

• Острая занимает от 2 до 5 суток и может благополучно разрешиться на кислородотерапии или ИВЛ.
• При неблагоприятном течении может развиваться подострая фаза воспаления. Она затягивает сроки респираторной поддержки или ведет к неблагоприятному исходу.
• Хронический вариант — это фиброзирующий альвеолит — причина образования рубцов в легких и выключение из работы их части. Это ведет к хронической дыхательной недостаточности (одышке в нагрузке или в покое).

В финале легкие больше не функционируют и не могут освоить даже аппаратно подаваемый (респираторной маской из баллона или аппаратом искусственной вентиляции) кислород. Дополнительно тромбозы могут приводить к инфарктам внутренних органов (миокарда, селезенки). Больной может погибнуть и без присоединения бактериальной инфекции (см. Реальная статистика смертности от ковид по данным Росстата).

Business intelligence для больниц

«Судьба пациентов зависит от индивидуального подхода», – заявил Евгений Шляхто. По его словам, индивидуальный подход обеспечат информационные технологии.

Евгений Шляхто сообщил о разработке проекта BI системы для больниц, обеспечивающей согласованность и непротиворечивость решений медиков, выявление пациентов, которые требуют изменения тактики лечения и т.д.

СправкаBI, или Business intelligence – программный инструмент, помогающий анализировать большое количество данных, фокусируясь на ключевых показателях, отслеживать эффективность действий и моделировать развитие ситуаций.

«Были разработаны методические материалы, протоколы, модели пациентов, критерии качества, правила ввода данных в медицинскую систему и, что очень важно, чек листы», – рассказал Евгений Шляхто. (Чек-лист – пошаговая последовательность действий)

В итоге любой врач, имеющий доступ к этой аналитической системе, сможет оперативно получать текущую информацию и о пациенте (сатурация, температура, уровень С-реактивного белка и т.п.), и о ситуации в больнице.

Технология позволяет понимать структуру летальных исходов в стационаре, учитывать коморбидность (сочетание разных патологий у одного пациента) и т.п.

Одновременно формируется регистр пациентов с сердечно-сосудистыми проявлениями COVID-19. На основании изучения различных анализов и оценки ЭКГ планируется создать модели динамики состояния пациентов, для того чтобы «создать в будущем персонализированный подход», рассказал Евгений Шляхто.

Что влияет на смертность от коронавируса?

Со слов главного разработчика данного калькулятора Петра Бандоша:

Вроде не звучит как открытие, но нужно понимать, что хроническим бывает и насморк. Ещё бывает хроническая тяга к знаниям, но это, увы, не лечится. Здесь поможет только одно единственное средство — .

Так что калькулятор польских учёных — вещь полезная. Она позволяет, используя данные предыдущих статистик, маякнуть вам, что вы в опасности и, может быть, пора сделать тест или ограничить активность вне дома до максимального минимума. Особенно это актуально для тех, кто боится делать какие-либо анализы из-за «опасности» быть госпитализированным. Предупреждён, значит, вооружён.

Почему в статистике важен пол? На это этот вопрос хорошо даёт ответ глава Минздрава России и кандидат медицинских наук Михаил Мурашко:

Нечто подобное заявил и испанский нейробиолог Диего Редолар, но по его мнению, причина этого может крыться в том, что мужчины чаще курят.

Препараты при цитокиновом шторме