Коронавирус: гистопатология, типы пневмонии, синдром острого респираторного дистресса, сепсис. часть 3

Эпилептические припадки, потеря вкуса и обоняния

Доказано: коронавирус поражает нервную систему. Появление у инфицированных миалгии (мышечной боли), нарушения вкуса и обоняния говорят о том, что вирус действует на клетки нервной системы.

«Можно предположить, что вирусные частицы попадают не только в легкие, но и на рецепторы стресс-регулирующих систем и вызывают нарушение регуляции стресса», — рассказал Anews доктор медицинских наук, завкафедрой нервных болезней МГМУ им. Сеченова, исполнительный директор Ассоциации междисциплинарной медицины Андрей Данилов.

Зафиксированы случаи эпилептических припадков у коронавирусных пациентов, которые раньше ими не страдали. Механизм повреждения нервной системы до сих пор не изучен, поэтому спекуляций на эту тему появляется все больше».

«По фактам, собранным в Китае, можно сказать, что коронавирус может распространяться с дыхательных путей на центральную нервную систему, — уверен Андрей Данилов, — головная боль, нестабильная ходьба, нарушение обоняния, инсульты – все это описано у пациентов в Ухане. В России от коллег, работающих с коронавирусом, я часто слышу: пациент без температуры, но с мышечной слабостью, не чувствует вкусов и запахов. Надо сказать, что классическая картина бывает только в учебниках, в жизни нетипичная клиническая картина – обычное дело».

Противовирусные / иммуномодулирующие препараты

HFNO (оксигенация с подогревом и увлажнением) и неинвазивная вентиляция

Противовирусные средства против COVID-19

Сепсис

Симптомы коронавирусной инфекции

При стандартных типах вируса инкубационный период длится 1-10 дней, при инфекции COVID-19 — до 14 дней (в среднем 5-7 дней).

Чаще всего типичная коронавирусная инфекция протекает бессимптомно или приводит к развитию малозаметных симптомов по типу ОРЗ с поражением носовой полости и глотки. Наблюдается слезотечение, щекотание в носу, насморк с необильным слизистым отделяемым, нарушение обоняния, першение или лёгкие боли в горле, сухой кашель (спустя время — с небольшим количеством мокроты). Больной чувствует недомогание, слабость, познабливание, возможны умеренные головные боли, повышение температура тела не более чем на 38°С. У детей ко всем перечисленным симптомам могут присоединиться признаки поражения пищеварительного тракта в виде дискомфорта в животе, неустойчивого стула и тошноты. В течение недели выраженность симптоматики снижается и наступает выздоровление. Иногда заболевание проявляется лишь небольшой слабостью даже при поражении около 25 % лёгких, которое визуализируется только на КТ органов грудной клетки.

В отличие от круглогодичных форм коронавирусной инфекции высокопатогенные формы болезни проявляются гораздо тяжелее, их прогноз в 20 % очень серьёзен.

Наиболее распространённые симптомы COVID‑19

• увеличение температуры тела до 38°С;
• повышенная утомляемость;
• потливость;
• сухой кашель;
• потеря вкуса и обоняния;
• тошнота;
• диарея.

У части больных могут отмечаться боли в мышцах и суставах, насморк, заложенность носа, снижение или исчезновение обоняния, першение в горле, умеренная диарея. Обычно эти симптомы развиваются постепенно и выражены неярко.

У большинства инфицированных не возникают какие-либо серьёзные симптомы или плохое самочувствие, как и при остальных формах коронавирусной инфекции. В 80 % болезнь заканчивается полным выздоровлением.

Примерно в одном из шести случаев COVID-19 (преимущественно у пожилых и ослабленных сопутствующими заболеваниями людей) возникает тяжёлая симптоматика с развитием дыхательной недостаточности

• усиливается лихорадка и кашель;
• появляется одышка, атипичный тип дыхания;
• нарастает слабость;
• возможны боли в груди при дыхании и кашле, боли в животе и тахикардия;
• губы и нос приобретают синюшный оттенок;
• возможно нарушение и спутанность сознания.

Все эти признаки могут указывать на развивающуюся пневмонию или респираторный дистресс-синдром лёгких. В этих случаях требуется срочная госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии. Время от появления симптомов COVID-19 (при подтверждении возбудителя) до смерти в тяжёлых случаях составляет от 6 до 41 дня (в среднем 14 дней).

Коронавирусная инфекция у беременных. Пока нет исчерпывающих данных о специфическом негативном влиянии коронавирусной инфекции и инфекции COVID-19 в частности на исход и течение беременности, состояние плода и ребёнка, развитие внутриутробной патологии. Однако течение болезни при новой коронавирусной инфекции достаточно тяжёлое.

Коронавирусная инфекция у детей. Дети, как правило, переносят заболевание легче, чем взрослые. В некоторых случаях возможно развитие пневмонии. Обычно она возникает у детей с отягощённым фоном по простудным заболеваниям или лёгочной патологии.

Также заболевание может развиться у новорождённых. В основном вирус передаётся от матери к ребёнку после родов через дыхательные пути. Тяжёлое течение болезни в таких случаях наблюдается редко .

Неинвазивная вентиляция и постоянное положительное давление в дыхательных путях

NIV / CPAP играет ключевую роль в лечении дыхательной недостаточности, связанной с COVID-19. 

Предлагаемые способы выполнения NIV / CPAP:

• Интерфейс: шлем предпочтительнее для минимизации риска аэрозолизации. В случае НИВ с лицевой маской (полнолицевой или ороназальной) рекомендуется использование встроенного клапана выдоха и не трубок с портом выдоха, а также установка антимикробного фильтра на клапан выдоха.
• Настройка: Постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP) – начните с 8-10 смH2O и FiO2 60%. НИВЛ (например, вентиляция с поддержкой давлением, PSV): начните с PEEP 5 смH2O, проверяя переносимость пациента, и доведите до 8-10 смH2O, FiO2 60%, PS 8-10 смH2O. 
• Управление: не вносить никаких изменений в первые 24 часа. Не менее чем через 4-6 часов, если состояние стабилизируется, отсоедините максимум на 1 час. В ночное время НИВ осуществляется непрерывно.

Клеточная структура

Изучение клеточной культуры подтверждает молекулярную связь между метаболизмом холестерина и COVID-19. Исследователи китайской академии военно-медицинских наук выявили способность вируса SARS-CoV-2 привязываться к рецепторам клеток человека, которые имеют отношение к холестерину ЛПВП, известному, как «хороший».

Заблокированный учеными рецептор холестерина в клетках приводил к тому, что вирус больше не мог к ним привязываться. Возможно, в этой ранней стадии исследования начинает просматриваться новая терапия.

Предположительно, SARS-CoV-2 использует внутренние механизмы холестерина клеток, повышая вирусную активность. При инфицировании спайковый белок вируса связывает рецептор клетки хозяина, называемый ангиотензин.

3 отрезвляющие причины, по которым ваша мотивация находится ниже плинтуса

Имея хороших соседей, белки живут дольше, не тратя время на защиту территории

Новое приложение определяет пароли, скрытые пикселизацией

Исследователи говорят еще об одном рецепторе под названием ЛПВП scavenger receptor B type 1 (SR-B1), который проявляется в различных тканях человеческого организма, включая легкие. Рецептор задействован в связывании липопротеинов высокой плотности.

Если вирусный спайковый белок связывал холестерин, то наличие SR-B1 и ЛПВП одновременно способствуют проникновению вируса в клетки ACE2. Исходя из этого, ученые пришли к выводу о том, что между COVID-19 и холестерином существует потенциальная молекулярная связь. А лекарства, нацеленные на SR-B1, могут ограничить инфекцию.

Этиология и патогенез

Причины развития системных заболеваний точно не известны. Считается, что существует наследственная предрасположенность к их появлению, реализация которой происходит под воздействием дополнительных факторов.

Провоцирующими факторами могут явиться:

• стрессы;
• физические травмы;
• оперативные вмешательства;
• гормональные нарушения;
• инфекции бактериальные или вирусные;
• иммунологическое воздействие при вакцинации;
• введение медикаментозных средств;
• перегревание или переохлаждение;
• гиперинсоляция.

Под влиянием патогенных воздействий происходит сбой в работе иммунной системы, начинается продукция антител к собственным соединительнотканным структурам, которые воспринимаются чужеродными. Иммунные комплексы, оседая на клетках-мишенях, вызывают реакции воспаления, фиброза и склероза.

Общие характерные особенности системных болезней:

• мультифакторная природа;
• схожесть морфологических изменений в тканях;
• полиорганность поражений;
• присутствие воспалительных лабораторных маркеров;
• течение заболеваний рецидивирующее, постепенно прогрессирующее;
• схожие принципы терапии;
• при отсутствии лечения развивается несостоятельность органов, наступает инвалидизация и летальный исход.

Эпидемиология и пути передачи инфекции

Первые штаммы коронавируса человека были выявлены в 1960-х годах. До появления SORS были известны лишь несколько штаммов: альфакоронавирус (229Е) и бетакороновирус (OC43).

SORS-CoV был обнаружен в Гуандуне, юго-восточный Китай, и вызвал пандемию в период с 2002 года и 2003 год с более чем 8000 подтвержденными случаями заболевания и 774 летальными исходами в 37 странах. Rhinolophus (летучая мышь), у которых были обнаружены положительные anti-SARS-CoV антитела, были резервуаром вируса. Промежуточным резервуаром были циветты, от которых вирус перескакивал к людям. Начальными симптомами были вирусный синдром, за которым следовали респираторные симптомы (кашель и одышка), которые в 20% случаев были осложнены атипичной пневмонией. У некоторых пациентов наблюдалась полиорганная недостаточность. Смертность составила 10%.

Интубация и механическая вентиляция

При интубации необходимы особые меры предосторожности. Процедура должна выполняться опытным оператором, который использует средства индивидуальной защиты (СИЗ):

• маску FFP3 или N95;
• защитные очки;
• одноразовый плащ с длинными рукавами;
• одноразовые двойные носки и перчатки. 

Если возможно, следует выполнить интубацию с быстрой последовательностью (RSI). Преоксигенацию (100% O2 в течение 5 минут) следует проводить методом постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP). Тепловлагообменник (HME) должен располагаться между маской и контуром вентилятора или между маской и вентиляционным баллоном.

Внелегочные проявления и системные осложнения

Поражение других органов – важный аспект болезни. Например, понимание патофизиологии и механизмов поражения почек и ОПН появляется в контексте критических форм COVID-19, хотя необходимы дальнейшие исследования для выявления пациентов с риском ОПН и выработки стратегий лечения.

Клинические проявления варьируются от легкой протеинурии (> 40% пациентов имеют аномальную протеинурию при поступлении в больницу) до острого прогрессирующего повреждения почек (AKI), которое представляет собой маркер MOD и тяжести заболевания и часто требует заместительной почечной терапии (ЗПТ). До 20% пациентов ОИТ с COVID-19 нуждаются в ЗПТ.

Другие методы лечения

Что общего между всеми системными заболеваниями соединительной ткани?

Все болезни из этой группы обладают некоторыми общими чертами:

• Они возникают в результате нарушения работы иммунитета. Иммунные клетки перестают различать «своих» и «чужих», и начинают атаковать собственную соединительную ткань организма.
• Эти заболевания протекают хронически. Вслед за очередным обострением наступает период улучшения состояния, а после него — снова обострение.
• Обострение возникает в результате действия некоторых общих факторов. Чаще всего его провоцируют инфекции, пребывание под солнечными лучами или в солярии, введение вакцин.
• Страдают многие органы. Чаще всего: кожа, сердце, легкие, суставы, почки, плевра и брюшина (две последние — это тонкие пленки из соединительной ткани, которые покрывают внутренние органы и выстилают изнутри, соответственно, грудную и брюшную полость).
• Улучшить состояние помогают лекарства, которые подавляют иммунную систему. Например, глюкокортикостероиды (препараты гормонов коры надпочечников), цитостатики.

Несмотря на общие признаки, каждое из более чем 200 заболеваний имеет собственные симптомы. Правда, установить правильный диагноз иногда бывает очень сложно. Диагностикой и лечением занимается врач-ревматолог.

Лечение и профилактика

Лечение всех системных заболеваний длительное, комплексное, включает медикаментозные и немедикаментозные воздействия.

• Из лекарств применяются кортикостероиды, цитостатики, миорелаксанты, обезболивающие препараты, седативные, протекторные, витаминные, симптоматические средства.
• Назначаются процедуры массажа, физиолечения, лечебной физкультуры, мануальной терапии, психотерапии.
• По показаниям прибегают к оперативным методам.

Комплекс мероприятий подбирается лечащим врачом индивидуально в каждом конкретном случае, ориентируясь на степень поражения органов и систем, присутствие осложнений.

Профилактика заключается в ведении здорового образа жизни, своевременном лечении соматических заболеваний, рациональном применении лекарственных и вакцинных препаратов.

Евдокимова Ольга Александровна

Подробнее про отдельные системные заболевания:

• болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилит, спондилоартрит);
• болезнь Бехчета;
• геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха);
• гранулематоз Вегенера;
• дерматомиозит;
• муковисцидоз;
• облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера);
• ревматизм;
• ревматоидный артрит;
• синдром Такаясу (неспецифический аортоартериит);
• системная красная волчанка;
• склеродермия.

Печень

При вирусных гепатитах:

Начало противовирусного лечения при хронических гепатитах В, В+D и С следует отложить до окончания пандемии COVID-19 с рекомендациями принятия строгих мер профилактики, за исключением случаев развития признаков ЦП, реактивации HBV-инфекции или возникновении ситуации с высоким риском трансмиссии.

При неалкогольной жировой болезни печени:

Вследствие высокого риска развития тяжелой формы COVID-19 после инфицирования SARS-CoV-2 необходимо строгое соблюдение самоизоляции пациентами, у которых имеет место с компонент(ы) метаболического синдрома, такие как патологическое ожирение и/или сахарный диабет.

При алкогольной болезни печени:

В процессе консультирования/лечения пациента настоятельно рекомендовать умеренное потребление алкоголя, включая 2 дня воздержания в неделю, и при потреблении алкоголя избегать его резкого прекращения для предотвращения абстинентного синдрома.

Редкие заболевания печени (аутоиммунный гепатит, первичный билиарный холангит, первичный склерозирующий холангит, болезнь Вильсона-Коновалова и др.):

• в амбулаторных условиях не рекомендуется корректировка или отмена проводимой  иммуносупрессивной терапии (ИСТ).
• в условиях стационара коррекция терапии должна быть обсуждена в каждом конкретном случае с учетом индивидуального соотношения пользы/риска специалистом терапевтом/инфекционистом/ специалистом по интенсивной терапии/по возможности — гепатологом.

История и физика

Клинические проявления

Средний инкубационный период составляет пять дней (средний диапазон: 3–7, максимум 14 дней). Во время фазы репликации вируса, у пациентов могут наблюдаться легкие симптомы в результате воздействия вируса и врожденного иммунного ответа. Вовлечение нижних дыхательных путей происходит тогда, когда иммунная система не в состоянии остановить распространение и репликацию вируса, а респираторные симптомы возникают в результате цитопатического воздействия вируса на клетки легких.

Основными клиническими проявлениями COVID-19 являются лихорадка, сухой кашель, одышка и острый респираторный дистресс-синдром. Однако многие инфицированные субъекты могут протекать бессимптомно или иметь легкие симптомы, такие как головная боль, непродуктивный кашель, слабость, миалгия и аносмия.

Ниже показана частота симптомов 1099 госпитализированных пациентов с SARS-CoV-2 в Ухане. У некоторых пациентов тяжелый острый респираторный синдром может развиться через неделю после появления симптомов, что может привести к летальному исходу. Общая смертность оценивается в 8% и обусловлена дыхательной недостаточностью с гипоксией или полиорганной недостаточностью.

Приобретенная иммунная система действует во время второго заражения, и вирусная нагрузка SARS-CoV-2 снижается. Однако у некоторых пациентов наблюдался тяжелый синдром системного воспалительного ответа, возможно обусловленная высвобождением цитокинов, и напоминающая гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз, вызванный другими вирусными инфекциями.

Наиболее уязвимой группой населения являются пожилые и тяжелобольные пациенты. Артериальная гипертензия (24%), сахарный диабет (16%), ишемическая болезнь сердца (6%), цереброваскулярная болезнь (2,3%) и хроническая обструктивная болезнь легких (3,5%) являются наиболее распространенными сопутствующими заболеваниями при тяжелых формах COVID-19.

Частота симптомов, ассоциированных с COVID-19 (n = 1099 пациентов):

• Кашель — 68%
• Боль в горле — 14%
• Слабость — 38%
• Озноб — 12%
• Отделение мокроты — 34%
• Заложенность носа — 5%
• Одышка — 19%
• Тошнота, рвота — 5%
• Миалгия/артралгия — 15%
• Понос — 4%
• Головная боль — 14%
• Гиперемия конъюнктивы — 1%

Ингибиторы воспаления

Польза вследствие открытия

Научное открытие в большей степени отразится на пациентах с определенными заболеваниями, чем на здоровых людях. Наибольшую пользу получат пациенты с повышенным уровнем ЛПВП, страдающие сахарным диабетом и другими заболеваниями.

Статистика повышенной смертности от COVID-19 касается пациентов, страдающих хроническими заболеваниями. И такие пациенты составляют приблизительно половину случаев инфицирования. Как правило, это сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания, диабет, а также ожирение.

Как показали данные Национальной службы здравоохранения, около трети пациентов, зараженных коронавирусом, страдают проблемами сердца, и приблизительно пятая часть, что составляет около 19 %, — диабетики.

Результаты предыдущего исследования службы Национальной безопасности подтвердили тот факт, что люди с диабетом второго типа в два раза чаще умирают от ковид, а с диабетом первого типа — чаще в три с половиной раза.