Covid-19. об антибиотиках, ивл и профилактике

Если пневмония вирусная, антибиотики бесполезны?

Фото: Reuters

— Правда ли, что если один раз переболел пневмонией, то потом неизбежны рецидивы? Возможна ли профилактика, чтобы не заболеть воспалением легких повторно?

Елена Давидовская, Владимир Бобровничий: Неправда. Как мы отмечали ранее, пневмония — это острое заболевание, которое в большинстве случаев при благоприятном течении заканчивается полным выздоровлением.

— Мне 38. В последние три года каждую зиму заболеваю воспалением легких. Лечусь в больницах. Чем опасны такие частые и периодичные пневмонии? Приводят ли они к каким-то изменениям в легких?

Елена Давидовская: Неосложненная пневмония не приводит к формированию изменений в легких. Повторяющиеся инфекционные процессы являются поводом для оценки окружающей среды — места, где вы живете и работаете. Помимо этого, вам необходимо пройти дополнительное обследование у пульмонолога.

— При каких симптомах следует обратиться к врачу, чтобы не было осложнений с пневмонией?

Елена Давидовская, Владимир Бобровничий: При наличии любых признаков острого респираторного заболевания необходимо обращаться к врачу.

— Прочитала, что пневмония может быть и грибкового генеза. Если у ребенка (16 лет) в ротовой полости по результатам мазка обнаружена небольшая концентрация candida 10*3, это фактор риска развития пневмонии? Повторный анализ эти грибы не выявил, но обнаружен staphylococuss aureus 10*4. Это количество опасно с точки зрения развития пневмонии? Нужно ли принимать антибиотики для избавления от него и профилактики пневмонии?

Владимир Бобровничий: Риск развития грибковой пневмонии высок у пациентов, получавших (ющих) иммуносупрессивную терапию, ВИЧ-инфицированных, имеющих иммунодефицит. Если у ребенка в мазках обнаружена небольшая концентрация candida — это не является фактором развития пневмонии. Не опасно и количество выявленного staphylococuss aureus. Принимать антистафилококковые антибиотики с целью профилактики пневмонии не нужно.

— В связи с ситуацией с новым китайским коронавирусом пневмонии с удивлением узнала, что, оказывается, пневмония может быть вызвана вирусами, а не только бактериями. Получается, если пневмония вирусная, антибиотики бесполезны? Определяют ли у нас врачи природу пневмонии? Если она вирусная, как ее лечат — без антибиотиков?

Елена Давидовская, Владимир Бобровничий: Действительно, заболевание может быть вирусной природы. В случае вирусной пневмонии антибиотики неэффективны. Однако вирусные инфекции являются своеобразным проводником бактериальной инфекции. Поэтому в клинической практике мы сталкиваемся с пневмониями вирусно-бактериальной природы. Причина пневмонии определяется при проведении лабораторного исследования, как вирусная, так и бактериальная. В случае вирусной природы пневмонии (например из-за вируса гриппа) существует специфическое противогриппозное лечение препаратами группы ингибиторов нейраминидазы — озельтамивир, занамивир. При присоединении бактериальной инфекции назначается антибактериальная терапия с учетом клинической ситуации.

Осложнения вирусной пневмонии

• острая дыхательная недостаточность;
• острый респираторный дистресс-синдром;
• плеврит и эмпиема плевры (гнойный плеврит);
• абсцесс лёгкого;
• менингит;
• нефрит;
• септический шок;
• сепсис;
• миокардиодистрофия и миокардит.

Острая дыхательная недостаточность появляется в связи с выключением из работы большей части альвеол, скоплением в бронхах большого количества мокроты и снижения функции лёгких по контролю за дыханием. Проявляется резким усилением одышки, появлением цианоза (посинения лица), усиленными движениями грудной клетки, принятием вынужденного положения — сидя, опираясь руками о кровать. Пациенты с этим осложнением нуждаются в срочной госпитализации.

Острый респираторный дистресс-синдром также приводит к резкому усилению одышки. Появляется в результате токсического воздействия на лёгочную ткань. Сопровождается угнетением сознания и синдромом внутрисосудистого свёртывания — кровотечением и тромбозами. Часто приводит к смерти.

Эмпиема плевры — гнойное воспаление плевры — проявляется резкими скачками температуры до 40°С, усиленным потоотделением, слабостью и выраженной одышкой. Пациент с этим осложнением нуждается в срочном хирургическом лечении.

К развитию менингита приводит повышенная проницаемость сосудов и усиленное токсическое воздействие вируса на сосудистую оболочку спинного мозга. Эти изменения усиливают выработку спинномозговой жидкости и ведут к отёку мозга.

Нефрит развивается вследствие токсического воздействия вируса на сосуды и ткань почек. Нарушается проницаемость сосудистой стенки, капсула почки отекает, возникают вторичные аутоиммунные нарушения.

Септический шок — это реакция организма на бактериальные агенты, которая приводит к развитию полиорганной недостаточности. Выделяют три степени тяжести:

• компенсированный шок — больной жалуется на чувство нехватки воздуха и беспокойство, артериальное давление немного повышается, пульс учащается, лицо бледнеет, губы синеют;
• субкомпенсированный шок — давление повышено, пульс 120-140 ударов в минуту, случается непроизвольное мочеиспускание, больной бледен, агрессивен, возможна спутанность сознания;
• декомпенсация — наблюдается кома, судороги, кожа больного землистого цвета, зрачки расширены, дыхание более 40 в минуту, давление снижено.

Поражение миокарда — мышечной ткани сердца — подразделяют на две фазы: острую и хроническую. Острая развивается в первые две недели болезни, вызывается токсическим воздействием вируса на сердечную мышцу. К хронической фазе приводят аутоиммунные процессы. Клетки нашей иммунной системы вырабатывают антитела к вирусу, но, так как антигенные свойства мышечной ткани сердца схожи с антигенными свойствами возбудителя, антитела организма начинают воздействовать на клетки миокарда, что приводит к миокардиту и миокардиодистрофии. Они проявляются слабостью, болью в области сердца и перебоями в его работе. Иногда наблюдается отёк голеней, падение артериального давления, длительная температура в пределах 37,5-38°С. Лечением таких осложнений занимается кардиолог .

Нужны ли антибиотики при COVID-пневмонии?

Это утро опять начиналось с вопроса «про это», присланного по Вотсапу. «Доктор, у нас ребенок возможно проконтактировал с Covid. Скажите какой антибиотик ему нужно пить для профилактики?»

«Антибиотик для профилактики» коронавируса? Это же абсурд! Да, абсурд, но абсурд повсеместный…

Журналисты, чиновники, ваши знакомые и даже многие врачи рассказывают про то, как необходимо интенсивно лечить новый коронавирус, чтобы не было осложнений и печального исхода, как необходимо вовремя диагностировать пневмонию, и какие схемы антибиотиков необходимо использовать.

Вынужден постоянно подобную информацию опровергать.

Главное: на новую коронавирусную инфекцию не действуют никакие антибиотики. Антибиотики не убивают вирусы, только бактерии. (Более того, на коронавирус не действуют скорее всего и никакие противовирусные средства, по крайней мере никаких доказательств обратного, пока, к сожалению, нет). И даже если у пациента есть двусторонняя пневмония, вызванная этим же коронавирусом, антибиотики все равно не подействуют.

Как это обычно происходит.

У пациента имеются какие-то симптомы ОРВИ — насморк, боль в горле, невысокая температура, ломота в теле, головная боль, слабость и т.д. В обычное время никто бы на это особого внимания не обратил — простуда  и простуда, но сейчас… Сразу в голову лезут плохие, страшные мысли… коронавирус, пневмония, ИВЛ… Надо срочно лечиться…

А чем? Да всем подряд. Противовирусные, витамины, цинк — все это более или менее безопасно и оправдано.

Но пациенту этого мало. Несмотря на общее неплохое самочувствие — температура не высокая, кашель редкий, дышать не сложно, сатурация хорошая — он бежит делать КТ легких. И тут о, ужас — есть признаки вирусной двусторонней пневмонии — «матовые стекла», «консолидация».

И если даже в этой ситуации человеку хватает здравого смысла не бежать в больницу (туда нужно ехать если совсем плохое самочувствие, одышка, низкая сатурация, сопутствующие болезни), то все равно, пришедший доктор с ходу назначает два антибиотика. Например, цефалоспорин внутримышечно и макролид внутрь. Или новый фторхинолон внутрь и тот же макролид до кучи.

Но никакого смысла в этом нет. (Также у нас обожают назначить еще пару мощных откашливающих препаратов, которые заставляют пациента кашлять до посинения приступами. Никакого смысла в этом при отсутствии хрипов в легких опять же нет).

Антибиотики на вирусную пневмонию не подействуют — ведь антибиотики не действуют на вирусы. Но зато могут ухудшить ситуацию. Тут и аллергические реакции, и выработка бактериями резистентности, и уничтожение нормальной защитной флоры, кандидоз.

Единственное возможное исключение — это азитромицин. Теоретически этот антибиотик обладает неким противовоспалительным действием на легкие, и поэтому входит в схемы длительной терапии различных хронических воспалительных заболеваний легких.

Ковидная пневмония проходит сама по себе у большинства пациентов. Организм  справляется с ней сам за несколько недель. Никакого смысла при нормальном самочувствии повторять КТ каждую неделю тоже нет.

Антибиотики нужны только при подозрении на бактериальный процесс. Например, у пациента длительная лихорадка, был повторный подъем температуры, воспалительный анализ крови (лейкоцитоз более 15 тысяч, ЦРБ более 60).

Тем более что во многих случаях ковидная пневмония вообще не имеет никаких проявлений (хорошее самочувствие, нормальная температура, нет кашля) и если бы сгоряча не выполнили КТ, прошла бы сама по себе без всякого лечения и без последствий. Но напуганный больной сделал КТ и теперь врач вынужден будет его лечить…

«В первые дни интерстициальную пневмонию сложно выслушать и она не видна на рентгенограмме»

Лечебное питание

Во время острого лихорадочного периода заболевания, если нет отсутствия признаков сердечной недостаточности, нужно предписать пациенту пить примерно 2.5-3 л жидкости: немного подкисленную минеральную воду, кипяченую воду с лимонным соком, клюквенный морс, фруктовый сок, витаминный настой. Вначале заболевания диета предполагает разнообразные, легко усваивающиеся продукты, компоты, фрукты.

В последствие положена диета, которая обеспечивает организм достаточным количеством жиров, белков, витаминов, углеводов – это диетические столы № 10, № 15. Приносит пользу куриный бульон. Исключены алкогольные напитки и курение.

Как протекает пневмония при коронавирусе

Коронавирус в большинстве случаев протекает без пневмонии. Это осложнение встречается у небольшого количества пациентов с ослабленным иммунитетом

Но она отличается от обычной своей разрушительностью, поэтому вирусологи всего мира отмечают важность ее своевременного выявления и начала лечения. Как проявляется заболевание? Больной ощущает следующие признаки:

• Повышение температуры тела до 37,5-38С.
• Боль или першение в горле.
• Навязчивый сухой кашель.
• Потеря чувствительности органов обоняния.
• Сильная головная боль.
• Чувство разбитости и хронической усталости в течение нескольких суток.

Клиника развивается стремительно, после появления первых симптомов начинается интоксикация, температура тела повышается до 40С. Пациент ощущает жар и озноб, его мучает одышка и боль к грудной клетке, повышается потливость, сделать полноценный вдох не получается.

Если пневмония вовремя не лечится, то дыхательная недостаточность нарастает. Появляется цианоз (посинение) носогубного треугольника, форсированное дыхание (в акте вдыхания участвуют межреберные мышцы). Чтобы облегчить вдох человеку нужно принять вынужденное положение тела. Прогрессирование нехватки кислородного обеспечения приводит к сонливости, спутанности сознания, чрезмерном возбуждении, панической атаке или даже обмороку.

Рентгеновский снимок является эффективным способом выявить пневмонию

Обильное питье

При любой инфекционно-воспалительной патологии, включая пневмонию, возникает общая интоксикация организма. Это его реакция на накопление токсичных продуктов жизнедеятельности болезнетворных бактерий и вирусов. Избавиться от них поможет частое и обильное питье в домашних условиях:

• фруктовых и ягодных морсов, компотов, соков, киселей;
• слабогазированных щелочных минеральных вод;
• ромашкового и зеленого чая, настоя из плодов шиповника;
• горячего молока с медом;
• обычной чистой воды.

Обильное питье способствует устранению высокой температуры, быстрой утомляемости, проблем с дыханием. А все благодаря вымыванию инфекционных возбудителей и из бронхолегочной системы, и из всего организма. Пульмонологи рекомендуют пить не менее 2 л жидкости ежедневно для ускорения выздоровления. Но только при отсутствии противопоказаний, например, тяжелых заболеваний почек или сердечно-сосудистого аппарата.

Очистить организм от инфекционных возбудителей можно настоями лекарственных трав с мягким диуретическим, тонизирующим, общеукрепляющим действием — зверобоя, тысячелистника, кукурузных рылец, спорыша, календулы. Для их приготовления чайную ложку сухого растительного сырья заливают стаканом кипятка, оставляют на час. Затем процеживают и принимают по полстакана после еды 2-3 раза в день.

Прием антибиотиков

Пневмония, вызванная вирусом, может иметь разную степень тяжести вплоть до очень тяжелой, с развитием респираторного дистресс-синдрома. Однако нельзя лечить антибиотиками пневмонию, вызванную коронавирусом, так как возбудитель нечувствителен к этой группе препаратов.

Антибиотиками лечится только вторичная пневмония, вызванная присоединившейся бактериальной инфекцией.

Наиболее часто её причиной бывают:

• Staphylococcus aureus;
• Streptococcus pneumoniae;
• Haemophilus influenza.

Точные критерии разграничения признаков вирусной и вторичной бактериальной пневмонии пока не определены. Врачи учитывают весь комплекс клинических симптомов вместе с результатами лабораторных анализов и инструментальных исследований.

Показаниями к назначению антибиотиков служат:

• увеличение количества мокроты при кашле, особенно если она имеет гнойный характер (окрашена в жёлтый цвет);
• повышение температуры, не связанное с основным заболеванием;
• резкое повышение количества лейкоцитов в анализе крови;
• ухудшение оксигенации (насыщения крови кислородом), не связанное с вирусной инфекцией.

Вторичную бактериальную пневмонию при вирус-ассоциированном поражении лёгких лечат антибиотиками нескольких групп:

1. Ингибиторзащищенными пенициллинами.
2. Цефалоспоринами 3 поколения.
3. Макролидами.
4. Антипневмококковыми фторхинолонами.

Раннее назначение антибиотиков при коронавирусной пневмонии не ускоряет выздоровление и не предупреждает развитие вторичной инфекции. Вирус оказывает токсическое действие на почки и печень, ухудшая их функции. Назначение антибиотиков без необходимости усугубляет тяжесть состояния пациента.

«В среднем болеют две недели, но людям с ослабленным иммунитетом на выздоровление нужно больше времени»

— Как долго люди болеют пневмонией?

— Это индивидуально и зависит от иммунной системы человека, от того, как быстро человек обратился к врачу. Если человек обращается поздно, то могут быть осложнения.

В среднем болеют две недели, но людям с ослабленным иммунитетом на выздоровление нужно больше времени.

Фото: Reuters

— Вовремя обратиться к доктору — это когда?

— Если у человека повысилась температура и появился кашель — значит, надо срочно обращаться.

— Если человек заболел, лежит в клинике — могут ли быть внезапные ухудшения его состояния при коронавирусной пневмонии?

— Внезапными бывают осложнения, может быть волнообразное течение заболевания, как правило, осложнения возникают со стороны легких, сердца, почек и головного мозга.

— Я читала материал в российском издании, что это на самом деле не коронавирусная пневмония, а какое-то специфическое поражение легких. Вы согласны с этим?

— Не могу сказать, что это специфическое поражение легких — это интерстициальная пневмония. Каждый может высказать свое мнение, но это не значит, что это истина в последней инстанции.

Фотография используется в качестве иллюстрации. Фото: Вадим Замировский, TUT.BY

— Какие могут быть последствия после того, как человек переболел пневмонией?

— Все зависит от того, какая была степень тяжести у пневмонии. Но в некоторых случаях могут возникнуть фиброзные изменения в легких, хотя этот вопрос еще нам предстоит изучать.

Фиброз — это разрастание соединительной ткани. Образно говоря, вот вы поранили палец и зажило рубцом — это уже неживая рубцовая ткань. Это и есть фиброз. В итоге уменьшается дыхательная поверхность легких, и человек может страдать от одышки.

— Какая после перенесенной пневмонии нужна реабилитация?

— Человек должен хорошо и сбалансировано питаться, ложиться спать пораньше, не переутомляться — и тогда организм сделает все необходимое, чтобы восстановиться. Ему не надо мешать, просто помочь.

— У меня в деревне говорят, что для того, чтобы с легкими все было хорошо, нужно есть сало.

— Сало? Самое главное, чтобы человек хорошо питался, чтобы в рационе был белок, витамины, особенно, А и С, а не только растительные продукты. Но кто любит сало, может есть сало.

Какие антибиотики назначают при коронавирусе: список таблеток

В рекомендациях относительно лечения коронавирусной инфекции указано, что целесообразнее применять пероральные антибактериальные препараты. Но при этом врачу необходимо учитывать самочувствие зараженного и результаты анализов.

Антибиотики при COVID-19 применяются в разных сочетаниях и в несколько этапов

Это особенно важно, если вместе с коронавирусом пациент страдает от присоединившейся бактериальной инфекции

Если у больного кашель с мокротой, повышенная температура тела, но при этом общее самочувствие скорее нормальное, можно ограничиться таблетками или капсулами. В случае воспаления в кишечнике или подключения аппарата искусственной вентиляции легких без инъекций не обойтись.

Наиболее эффективные антибиотики при коронавирусе у взрослых следующие:

• Амоксиклав — комплексный препарат, подавляющий синтез бактерий;
• Флуимуцил — используется для инъекций и ингаляций;
• Азитромицин — применение возможно внутримышечно и внутривенно, выпускается также в форме таблеток;
• Цефтриаксон — назначается при тяжелой фазе болезни;
• Левофлоксацин — прописывают, когда симптомы бронхита и пневмонии ярко выражены;
• Кларитромицин;
• Моксифлоксацин;
• Гидроксихлорохин.

У каждого из этих препаратов свой срок приема, который может продлить или отменить только лечащий врач, т. к. возможны побочные эффекты, как и у любого другого лекарства.

Фармакологические группы антибиотиков

Какими антибиотиками лечат пневмонию при
коронавирусе? Эффективные группы антибактериальных средств определили
эмпирическим путем. Стойкая положительная динамика зафиксирована при
использовании цефалоспоринов III, IV, V поколений,
макролидов, обновленных фторхинолонов, аминогликозидов, карбапенемов.

Характеристика фармакологических групп:

1. Цефалоспорины. В отличие от I и II поколения препаратов, III, IV и V генерация устойчива к β-лактамазам — защитным бактериальным ферментам (кроме энтеробактерий). Лекарства убивают грамположительные и грамотрицательные патогены. Выпускаются в таблетированной форме и в форме лиофилизата (порошка в стеклянных флаконах) для приготовления инъекционного раствора.
2. Макролиды. Современные противомикробные таблетки на основе внутримолекулярных макроциклических сложных эфиров оксикислот. Действующие вещества – азитромицин или кларитромицин. В умеренной концентрации проявляют бактериостатическое действие, в более насыщенной – уничтожают бактерии грам (+) и грам (-), прокариотические микроорганизмы, простейших паразитов. Параллельно способствуют регенерации местного иммунитета органов дыхания. Макролиды считаются наименее токсичными антибиотиками, допускаются для лечения инфекционных болезней у беременных женщин (со второго триместра).
3. Фторхинолоны. Лабораторно сгенерированные соединения. Отличаются от других противомикробных средств 100% синтетической структурой, без естественных природных заменителей. Таблетки и лиофилизат останавливают рост и размножение бактериальной флоры, в первую очередь – пневмококков. Респираторные (обновленные) фторхинолоны, с улучшенными антимикробными свойствами, практикуются с середины 90-х годов.
4. Аминогликозиды. Природные и полусинтетические соединения с мощным бактерицидным действием в отношении грамотрицательных кокков. Часто вызывают побочные эффекты, обусловленные нефротоксичностью и ототоксичностью. Из-за высокой тератогенности категорически запрещены женщинам в перинатальный период. В клинической пульмонологии используют II (реже III) генерацию аминогликозидов. Выпускаются в форме ампулированного раствора для инъекций или лиофилизата, ограниченно – в таблетках.
5. Карбапенемы. Бактериостатики, вызывающие деструкцию клеточной стенки и остановку репликации бактерий грам (+) и грам (-). Относятся к препаратам резерва. Применяются при тяжелых легочных инфекциях, сопровождаемых осложнениями. Вводятся инъекционно под врачебным контролем.

Какие антибиотики в лечении пневмонии при
коронавирусе сочетают между собой? Синергетический эффект производит комбинация
инъекционных цефалоспоринов с макролидами на основе азитромицина. Курс
антибиотикотерапии может быть продолжен респираторными фторхинолонами. При
отсутствии положительной динамике целесообразно применение карбапенемов.

Определение эффективности антибактериального лечения

Клинические признаки – важнейшие критерии успешности антибактериального лечения. Прежде всего, это понижение t тела, уменьшение интоксикации, общее состояние, нормальная лейкоцитарная формула, меньшее количество гноя в мокроте, улучшение динамики данных выслушивания и рентгенологии. Успешность лечения оценивают спустя 24-72 часа. Терапию не меняют, если не происходит ухудшение. Лейкоцитоз и лихорадка сохраняются от 2 до 4-х дней. Физикальные данные – больше 7 дней. Рентгенологические признаки инфильтрации от 2 до 4-х недель с начала недуга. Данные рентгенологии могут ухудшиться в начале лечения, а это неблагоприятный прогностический признак у пациентов с тяжелым протеканием болезни.

В качестве этиотропных антибактериальных средств в случае острой пневмонии применяются следующие препараты:

• Пенициллины
• Цефалоспорины
• Монобактамы
• Карбапенемы
• Аминогликозиды
• Тетрациклины
• Макролиды
• Левомицетин
• Линкозамины
• Анзамицины
• Полипептиды
• Фузидин
• Новобиоцин
• Фосфомицин
• Хинолоны
• Нитрофураны
• Имидазолы (метронидазол)
• Фитонциды
• Сульфаниламиды

Укрепление иммунной защиты

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ)

О ней коротко – для общего развития.

Искусственная вентиляция легких – это дыхание ЗА пациента с помощью аппарата, если самостоятельно он дышать не может.

В дыхательные пути вводят трубку (выражаясь медицинским языком, производят интубацию трахеи). Трубку соединяют с аппаратом для подачи воздуха.

Воздух подается под определенным давлением и в определенной концентрации.

Процедура ИВЛ – это экстренная помощь, когда все меры оказались неэффективными, включая использование кислородной маски.

Поскольку ощущения от дыхательной трубки не из приятных, больным вводят седативные препараты, и они все время находятся в полубессознательном состоянии.

ИВЛ – палка о двух концах. Подача воздуха под давлением может попросту порвать легкие. Многое зависит от профессионализма медиков. Интубационную трубку нужно регулярно чистить от слизи, иначе там начинают размножаться бактерии, повышается риск бактериальных осложнений, и состояние только усугубляется.

Длительное нахождение на ИВЛ может привести к нарушению работы дыхательного центра. Мышцы грудной клетки, которые в нормальных условиях участвуют в дыхании, атрофируются.

80% больных, подключенных к аппарату ИВЛ, умирает.
Остальным впоследствии приходится заново учиться дышать.