Почему всех не спасти: как лечат пациентов с covid-19 в реанимации

Ингибиторы воспаления

В Италии большое исследование, проведенное Istituto Nazionale Tumori, Fondazione Pascale di Napoli, было сосредоточено на использовании тоцилизумаба в дополнение к стандартным методам лечения. Это моноклональное антитело IgG1, направленное против рецептора IL-6 и обычно используемое при лечении ревматоидного артрита, ювенильного артрита, гигантоклеточного артрита, синдрома Кастлмана и для контроля токсичности, вызванной ингибиторами иммунных контрольных точек. 

Также в США продолжается фаза 2/3 рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования сарилумаба, который является еще одним антителом против рецептора IL-6.

Были протестированы и другие аналогичные стратегии. Например, Анакинра представляет собой рекомбинантный антагонист рецептора IL-1, используемый для лечения аутовоспалительных заболеваний, таких как болезнь Стилла у взрослых, системный ювенильный идиопатический артрит и семейная средиземноморская лихорадка. Авторы ретроспективного анализа показали, что у пациентов с ОРДС средней и тяжелой степени и гипервоспалением (С-реактивный белок ≥100 мг / л, ферритин ≥900 нг / мл или и то, и другое) применение анакинры вызывало клиническое улучшение у 72% пациентов.

Нацеливание на чрезмерное воспаление у пациента также можно решить другим способом, например, применяя Акалабрутиниб – селективный ингибитор тирозинкиназы Bruton, регулирующий передачу сигналов и активацию макрофагов. Ученый Roschewski протестировал этот агент на 19 пациентах, госпитализированных с тяжелой формой COVID-19, в проспективном клиническом исследовании. Было доказано, что лечение улучшило оксигенацию у большинства пациентов, уменьшив показатели воспаления, такие как С-реактивный белок и IL-6.  

Оборудование, мониторинг и медикаменты

Основные принципы

• Если имеется равноценное одноразовое оборудование, оно всегда предпочтительнее многоразового. В тех случаях, когда одноразовые инструменты не являются равнозначными, последствия стерилизации многоразового оборудования с точки зрения времени, ресурсов и инфекционного риска следует рассматривать в каждом конкретном случае.
• Выделение специальных единиц оборудования многоразового использования в группе пациентов с COVID-19 предпочтительно там, где это возможно.

Оборудование для доставки кислорода и вентиляции перед интубацией

• Кислород можно доставлять через носовые канюли (стандартные или HFNOТ), простые лицевые маски или маски с мешком для проведения высококонцентрированной кислородотерапии, при этом общий принцип заключается в следующем: чем выше скорость потока, тем выше риск аэрозолизации вируса.
• Как правило, НИВЛ следует избегать из-за его недоказанной эффективности при ОРДС и риска аэрозолизации вируса.

Доставка кислорода и вентиляционное оборудование во время преоксигенации

Преоксигенация должна проводиться с использованием хорошо прилегающей лицевой маски, прикрепленной к устройству ручной вентиляции с источником кислорода.
Между лицевой маской и устройством ручной вентиляции ДОЛЖЕН быть установлен бактериально-вирусный фильтр для минимизации аэрозолизации. Фильтр следует надевать непосредственно на лицевую маску, т. к

увеличение количества звеньев контура между ним и лицевой маской увеличивает возможность отсоединения со стороны пациента с последующей аэрозолизацией вируса.
В качестве устройства для управляемой вентиляции можно использовать мешок по типу Амбу или дыхательный аппарат с реверсивным контуром/контуром Мэйплсона
При использовании последних возможно более раннее выявление утечки воздуха (предупреждение о потенциальной аэрозолизации вируса), однако работать на таком оборудовании должны знакомые с ним клиницисты, дополнительным преимуществом является мониторинг EtO2.
Обратите внимание на то, что независимо от выбора устройства для преоксигенации, важно не допустить попадания в него вирусных частиц. Поэтому при выборе между устройствами решающим фактором будет опыт работы медперсонала с конкретными их видами.
Маски для проведения высококонцентрированной кислородной терапии обеспечивают неоптимальную преоксигенацию и способствуют аэрозолизации, поэтому не рекомендуются для этой цели.
Назальную кислородотерапию (через стандартные или высокопоточные носовые канюли) не следует использовать во время предварительной оксигенации или для апнойной оксигенации из-за повышенного риска вирусной аэрозолизации и поражения анестезиологической бригады.

Оборудование для доставки кислорода и вентиляции после интубации

Оксигенация и механическая вентиляция могут быть проведены с помощью анестезиологических наркозных аппаратов операционной или дыхательных аппаратов в ПИТ или ОНП. Хотя и те и другие имеют свои преимущества и недостатки, выбор, скорее всего, будет зависеть от их доступности и места оказания помощи пациенту, а не от их индивидуальных особенностей.

Оборудование для осуществления респираторной поддержки

Для того, чтобы основная интубационная тележка находилась вне палаты пациента, мы рекомендуем иметь заранее подготовленную «Интубационную укладку COVID-19» или специальную «Интубационную тележку COVID-19» (см. табл. 5).

Таблица 5

Надгортанные воздуховоды

В тех случаях, когда есть показания для использования надгортанных воздуховодов с целью ведения дыхательных путей, рекомендуется использовать устройства второго поколения ввиду лучшей их герметичности, что в условиях вентиляции с положительным давлением снижает риск аэрозолизации вируса.

Видеоларингоскопия

Общепризнанно, что видеоларингоскопы очень ограниченный и дорогой ресурс.

• Они должны быть немедленно доступны в помещении во время интубации трахеи.
• Видеоларингоскоп должен быть предназначен для использования в группе пациентов COVID-19.
• Предпочтение отдается одноразовым клинкам видеоларингоскопа.
• В идеале должны быть доступны как клинки типа Макинтош, так и D-образные клинки.
• D-образные клинки должны использоваться только опытными специалистами.

Отсос

После интубации пациента следует использовать закрытые системы санации, чтобы свести к минимуму аэрозолизацию вируса.

Разное

Для измерения давления в манжете интубационной трубки необходимо иметь в наличии специальный манометр, чтобы свести к минимуму утечки и риск аэрозолизации вируса.

Оборудование вне помещения

• Набор для СЛР.
• Интубационная тележка.
• Бронхоскоп.

Что происходит, если ИВЛ не помогает?

За работой аппарата и состоянием больного следит медицинский персонал. В России, как правило, одна медсестра на двух-четырех пациентов и один врач на пять-шесть человек, в зависимости от загрузки реанимационного отделения. Специалисты определяют объемы подаваемого воздуха, процент содержания кислорода в нем и другие параметры. Настройки зависят от причины, по которой пациент оказался на ИВЛ. Они будут разными для больных с хроническими заболеваниями легких, мозговой травмой, сердечным приступом или коронавирусной инфекцией.

Реанимационное отделение больницы № 15 им. Филатова, Москва. РИА Новости/Кирилл Каллиников

Если ИВЛ не помогает, пациента подключают к прибору для экстракорпоральной оксигенации (ЭКМО). Он включает насос, который перекачивает кровь из сосудов человека в оксигенатор (газообменное устройство) и обратно, помогая насытить ее кислородом.

«При остром поражении легких остается мало альвеол, которые могут осуществлять газообмен. Если их перенапрячь, они тоже повредятся. Поэтому больного подключают на ЭКМО. Аппарат обеспечивает выведение углекислоты и дает легким отдохнуть и восстановиться», — рассказывает Сергей Царенко.

По словам эксперта, в случае коронавирусной инфекции методика применяется редко. Доля пациентов с COVID-19, которых подключают к ЭКМО, пока составляет менее доли процента.

Если у пациента остановилось сердце, ему проводят сердечно-легочную реанимацию. Она предполагает, помимо искусственного дыхания, непрямой массаж сердца. На это у докторов есть две минуты. Через три минуты кора головного мозга начинает разрушаться. Это происходит из-за отсутствия притока крови и кислородного голодания. После постепенно нарушается работа и других отделов мозга.

Повреждения могут привести к потере памяти (амнезии), мышечного контроля, нарушению речи, изменению личности, дезориентации во времени и пространстве. Чем дольше мозг находится без кислорода, тем сильнее и необратимее последствия. К десяти минутам кислородного голодания шансы на выживаемость больного минимальны.

Бактерицидное ультрафиолетовое облучение в системах вентиляции для обеззараживания воздуха

В качестве дальнейшего этапа очистки воздуха от вирусов и бактерий можно использовать бактерицидное ультрафиолетовое облучение (UVGI). Мощное ультрафиолетовое облучение инактивирует микроорганизмы и может помочь сохранить поверхности безопасными и гигиеничными.

В этой связи для обеззараживания воздуха применяются секции и модули с бактерицидными лампами. Здесь можно увидеть вкратце принцип их работы и особенности монтажа.

Принцип работы бактерицидных секций заключается в инактивации, уничтожении вирусов и бактерий, находящихся в воздухе, ультрафиолетовым облучением.

Установка бактерицидной секции для обеззараживания требует установки диффузора (до секции) и конфузора (после секции) в систему воздуховодов.

Бактерицидная секция для обеззараживания воздуха в системах вентиляции

Установка бактерицидного модуля для обеззараживания позволяет выполнять его монтаж в любом месте воздуховода.

Бактерицидный модуль для обеззараживания воздуха в системах вентиляции

Коммуникация

Свободная коммуникация имеет жизненно важное значение в связи с риском заражения персонала. В то же время СИЗ могут ограничивать коммуникацию

• Перед интубацией необходимо провести предварительный инструктаж, чтобы поделиться планом со всей командой. Инструктаж должен включать в себя (но не ограничиваться этим) распределение ролей, проверку оборудования, обсуждение любых предполагаемых проблем, непосредственную стратегию управления дыхательными путями, планы после интубации, а также процессы снятия/надевания СИЗ.
• Следует использовать ясные, простые, лаконичные формулировки.
• В некоторых случаях требуется выкрикивать команды, чтобы их можно было услышать через СИЗ.
• Внешнему помощнику может быть трудно услышать просьбы изнутри помещения. Если аудиосвязь отсутствует, для каждой комнаты, где располагается пациент, должна быть предусмотрена белая доска и маркерная ручка. 
• Следует использовать стандартизированный язык, который точно определен, взаимно понятен и используется для передачи ключевых моментов в каждой ситуации (критический язык).
• Следует поощрять коммуникацию в замкнутом цикле.
• Высказывание идей должно поощряться.

Коронавирус COVID-19: Дыхательная Недостаточность, Гипоксемия, ОРДС, Шок

Статья | 
1-04-2020, 14:26
 | 

КоронавирусРекомендации основаны на информации Всемирной организации здравоохранения, материалах согласительных документов и последних опубликованных результатах рандомизированных контролируемых исследований. Рекомендации по раннему выявлению и ведению больных с коронавирусной инфекцией COVID-19 рассмотрены в статье «Коронавирус COVID-19: Раннее выявление и ведение больных».

Нужно вовремя выявлять случаи дыхательной недостаточности, при которых неинвазивная оксигенотерапия не обеспечивает нужный эффект, даже при усиленной подаче кислорода

Даже при условии усиленной подачи кислорода (10-15 л/мин) через маску с резервуаром и высоким показателем содержания кислорода во вдыхаемом воздухе (FiO₂ 0,60-0,95), неинвазивная оксигенотерапия может не оказывать нужный эффект (купировать дыхательную недостаточность и устранить состояние гипоксемии) из-за увеличения фракции внутрилегочного шунта. В таких случаях показана искусственная вентиляция легких. Современные системы позволяют обеспечить скорость поступления кислорода через назальные канюли новых модификаций в объеме до 60 л/мин. Некоторые исследования показали, что эти системы, по сравнению с традиционными масками, более эффективны для устранения нарушения дыхания и насыщения крови кислородом (для объективной оценки требуются дополнительные клинические исследования).

Если при усиленной подаче кислорода состояние больного с дыхательной недостаточностью или гипоксемией не улучшается, необходимо начинать инвазивную искусственную вентиляцию легких.

При ограниченных ресурсах выбор методики проведения искусственной вентиляции легких зависит от наличия оборудования и опыта проведения неинвазивной вентиляции легких (масочная респираторная поддержка) и инвазивной искусственной вентиляции легких (через эндотрахеальную трубку или трахеостому).

Неинвазивная искусственная вентиляция легких показана больным с нарушением иммунитета или при легкой форме респираторного дистресс-синдрома, которая не сопровождается сердечно-сосудистыми нарушениями или нарушением сознания.

Неинвазивная искусственная вентиляция легких подразумевает доставку кислорода в режиме двухуровневого положительного давления в дыхательные пути (BiPAP) через кислородную маску, плотно прилегающей к лицу. BiPAP дает возможность устранить потребность в эндотрахеальной интубации у больных с обострением ХОБЛ (хронической обструктивной болезни легких) и кардиогенным отеком легких. Отметим, что на сегодняшний день отсутствуют веские доказательства эффективности применения BiPAP у больных с тяжелой пневмонией или острым респираторным дистресс-синдромом, обусловленных коронавирусом COVID-19, кроме больных с нарушением иммунной функции.

При проведении неинвазивной искусственной вентиляции легких пациент требует тщательного мониторинга состояния в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. В случае отсутствия эффекта от неинвазивной искусственной вентиляции легких, необходимо как можно быстрее провести эндотрахеальную интубацию.

Усиливаем вентиляцию помещений

Поступление большего количества наружного воздуха в здание помогает разбавлять находящиеся в воздухе загрязнения и инфицирующие материалы, снижая вероятность заражения. Зарубежное исследование, опубликованное в прошлом году, показало, что обеспечение даже минимального уровня вентиляции наружного воздуха снижает передачу вируса гриппа так же, как и вакцинирование от 50 до 60% людей в здании.

В зданиях с системами механической вентиляции рекомендуется увеличить их время эксплуатации. Требуется изменить время системных таймеров, чтобы включить вентиляцию на пару часов раньше и выключить позже, чем обычно. Еще лучше — поддерживать работу вентиляции круглосуточно, возможно, со снижением скорости ее работы, когда люди в помещениях отсутствуют.

Резюме

Итак, что мы можем сделать, чтобы обеспечить хорошую вентиляцию и предотвратить распространение вируса?

• Увеличьте скорость вентиляции по времени и (или) объему.
• Не рециркулируйте воздух.
• Минимизируйте утечки воздуха из рециркуляции.
• Если необходимо и возможно, увеличьте влажность в помещении.
• Фильтры могут улавливать некоторые вирусы, но только фильтры HEPA будут наиболее эффективными в этом случае.
• Регулярно обслуживайте вентиляционную систему.

До сих пор ни одно исследование не показало, что вентиляционные системы являются переносчиком болезней и вирусов, поэтому продолжайте использовать вентиляцию для предотвращения распространения заболеваний, используя воздух в качестве очистителя, и контролируя возможные потенциальные риски.

Организационные и технические меры в системах вентиляции для борьбы с инфекциями

В настоящее время нет реальных доказательств того, что коронавирус может переноситься через вентиляционные системы. Напротив, большинство экспертов указывают, что во время пандемии мы должны усиливать вентиляцию помещений. К тому же, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), «плохо проветриваемые здания негативно влияют на качество воздуха и могут способствовать распространению болезней».

Методы обеспечения хорошего качества воздуха в помещении и эффективной борьбы с передачей инфекций воздушно-капельным путем существуют давно, и они доказали свою эффективность:

1. Увеличение воздухообмена в системах вентиляции, увеличение времени эксплуатации вентиляционной системы.
2. Устранить непреднамеренную рециркуляцию воздуха в системах вентиляции для уменьшения рисков распространения инфекции из комнаты в комнату.
3. Поддержание в системах вентиляции минимальной относительной влажности в диапазоне от 40 до 60%, в котором вирусы наименее жизнеспособны.
4. Использование вентиляционных фильтров для улавливания твердых частиц (диаметром от 10 до 1 микрон), а также бактерицидных секций и модулей обеззараживания воздуха ультрафиолетовым облучением.
5. Регулярное техническое обслуживание (ТО) вентиляционных систем и соблюдение инструкций по ТО.

HFNO (оксигенация с подогревом и увлажнением) и неинвазивная вентиляция

Что касается HFNO или NIV, группа экспертов отмечает, что эти подходы, выполняемые системами с хорошей подгонкой интерфейса, не создают широкого рассеивания выдыхаемого воздуха, и их использование можно рассматривать как вариант с низким риском передачи по воздуху.

Но поскольку процедура HFNO сопряжена с повышенным риском образования аэрозолей, ее следует использовать в помещениях с отрицательным давлением. 

Предлагаемые способы управления HFNO:

• Показания: когда трудно поддерживать SpO2> 92% и / или одышка не улучшилась с помощью стандартного кислорода.
• Настройка: 30-40 л / мин и FiO2 50-60%; скорректировать в соответствии с клиническим ответом.
• Переключитесь на НИВЛ, если симптоматика не улучшится через 1 час при потоке> 50 л / мин и FiO2> 70%.
• HFNO также может использоваться для перерывов в CPAP (между циклами CPAP) и для вспомогательной фиброоптической интубации трахеи у тяжелобольных пациентов.
• Противопоказание к HFNO: больной с гиперкапнией.

Экстренная хирургия у пациентов с COVID-19

Как говорилось в самом начале, пациенты с легким или бессимптомным течением COVID-19 могут нуждаться в экстренном оперативном вмешательстве, не связанном непосредственно с коронавирусной болезнью. Пациенты данной группы не нуждаются в срочной респираторной поддержке.

• Если операция не является срочной, ее следует отложить до тех пор, пока пациент не будет излеченным от COVID-19.
• Управление дыхательными путями в группе пациентов COVID-19, которым требуется неотложное оперативное вмешательство, должно следовать тем же принципам, которые были описаны выше.
• Используйте специальную операционную «COVID-19».
• Идеальным вариантом является использование операционной с отрицательным давлением, но это крайне редкое явление. В большинстве операционных подобные условия не предусмотрены. Поговорите с инженерным отделом для оптимизации вентиляции в обычных операционных.
• Поскольку отсутствуют убедительные данные в пользу того или иного анестезиологического пособия (регионарная или общая анестезия), а также в пользу использования тех или иных средств для обеспечения проходимости дыхательных путей (лицевая маска, надгортанные воздуховоды, ЭТТ) следует руководствоваться общими принципами с учетом некоторых особенностей: — регионарная анестезия позволяет избежать управления дыхательными путями, но оставляет дыхательные пути незащищенными на время процедуры. Сведите к минимуму использование дополнительной кислородной поддержки, если в этом нет необходимости, используйте минимальную седацию (для снижения риска экстренного обеспечения проходимости дыхательных путей) и поддерживайте безопасное минимальное расстояние от дыхательных путей пациента;— в ситуациях, когда требуется общая анестезия, применение миорелаксантов (в соответствии с вышеизложенными принципами) обеспечивает апноэ и профилактику кашля во время вмешательств на ВДП, тем самым сводя к минимуму риск образования вирусных аэрозолей в то время, когда интубационная бригада находится в непосредственной близости от дыхательных путей пациента;— интубация трахеи обеспечивает наилучший уровень герметичности дыхательных путей, ограничивая аэрозолизацию при вентиляции с положительным давлением, одновременно с этим во время экстубации может возникнуть кашель. Для предотвращения этого может потребоваться экстубация во сне, использование опиоидов, лидокаина или дексмедетомидина;— использование надгортанных воздуховодов позволяет обходиться без миорелаксантов и вентиляции с положительным давлением, а также снижает риск возникновения кашля, однако не обеспечивает идеальной герметичности в отличие от ЭТТ. И наоборот, отсутствие миорелаксации может увеличить риск возникновения кашля во время проведения каких-либо вмешательств на дыхательных путях в экстренных случаях;— необходимо избегать вентиляции с положительным давлением через лицевую маску или надгортанные устройства ввиду увеличения риска распространения вирусных аэрозолей.
• Как обсуждалось выше, персонал, не имеющий непосредственного отношения к обеспечению проходимости дыхательных путей, не должен входить в операционный блок до тех пор, пока не будет обеспечена его полная герметичность. Это касается и хирургического персонала.
• Пробуждение пациента должно проводиться в операционной, чтобы избежать контакта с другими пациентами и персоналом.

Что говорят врачи

Низкая выживаемость тяжелых пациентов вызвала в США разговоры об отмене обязательной реанимации. По подсчетам Washington Post, она требует от 8 до 30 специалистов. И все они соприкасаются с выделениями пациента, в том числе из дыхательных путей.

Reuters

Это ставит под угрозу как врачей, так и менее тяжелых пациентов. Так как в больницах не хватает защитной одежды и масок, персонал может подхватить инфекцию и передать ее другим. В Китае за время пандемии заразилось более 3 тыс. медицинских сотрудников. В Испании около 14% зараженных также врачи (5,4 тыс. человек из 40 тыс.).

В Италии число инфицированных медицинских сотрудников уже превысило китайские показатели в два раза. В марте из-за увеличения количества пациентов и нехватки ИВЛ Итальянский колледж анестезии, анальгезии, реанимации и интенсивной терапии (SIAARTI) опубликовал новые руководства для врачей. Организация сравнила времена с военными и призвала обеспечить доступ к интенсивной терапии тем, у кого шансы на выживаемость выше. В эту группу не попали пожилые люди и пациенты с отягчающими заболеваниями.

В некоторых больницах Нью-Йорка уже вводят схожие правила. Но есть и те, кто придумал решение. Например, в Больнице Джорджа Вашингтона в Вашингтоне (George Washington University Hospital) накладывают пластиковые листы на пациентов, чтобы создать барьер для инфекции.

Российский врач анестезиолог-реаниматолог Сергей Царенко также советует врачам работать вахтовым методом по восемь часов, не снимая защиты. Он рекомендует пользоваться индивидуальной посудой, находиться в местах отдыха в масках. Это позволит ограничить распространение инфекции.

Больше материалов о коронавирусе читайте в нашем специальном разделе.

Другие методы лечения

Когда болезнь проявляется в сложных клинических картинах MOD, в дополнение к респираторной поддержке обязательно требуется поддержка функций органов. У пациентов с рефрактерной гипоксемией заслуживает рассмотрения после индивидуального анализа экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО). Людям с плохими результатами лечения можно предложить вентиляцию в положении лежа.

Экстракорпоральная мембранная оксигенация

Следует избегать неселективного или несоответствующего приема антибиотиков, хотя некоторые центры такое лечение рекомендуют.

Из антибиотиков в России рекомендованы:

• Азитромицин, Сумамед – полусинтетический антибиотик, применяемый при тяжелой бактериальной пневмонии;
• Амоксициллин – перепарат выбора при любой пневмонии (вирусной, бактериальной, вируснобактериальной) до определения источника инфекции;
• Левофлоксацин – фторхинолон ІІІ поколения, рекомендованный при ухудшении состояния пациента;
• Ампициллин – опробованный антибиотик, может назначаться детям;
• Цефотаксим – препарат выбора при устойчивости к пеницилинам. Назначается при бронхите, пневмонии, абсцессе.

Противовирусные средства против COVID-19

Хотя противовирусные препараты не были на 100% одобрены для всех случаев и стадий COVID-19, было предложено несколько подходов. Например, лопинавир / ритонавир по 400/100 мг перорально каждые 12 часов. Тем не менее, недавнее рандомизированное контролируемое открытое исследование не продемонстрировало никаких преимуществ лечения лопинавиром / ритонавиром по сравнению со стандартным лечением. 

Доклинические исследования показали, что может быть эффективным как для профилактики, так и для лечения инфекций HCoV – ремдесивир (GS5734) – ингибитор РНК-полимеразы с активностью in vitro против нескольких РНК-вирусов, включая Эбола. Этот препарат был положительно протестирован на модели макак-резус с инфекцией БВРС-КоВ,  а недавно – на макаках, инфицированных SARS-CoV-2. Также использовался альфа-интерферон (например, 5 миллионов единиц аэрозольной ингаляцией дважды в день). Но доказать эффективность такого лечения на людях ещё предстоит.

Для лечения пациентов с COVID-19 использовались некоторые противогриппозные препараты, такие как осельтамивир. Определенную эффективность против SARS-CoV-2 продемонстрировало in vitro другое лекарство от гриппа – фавипиравир (в России – авифавир). Опять же, ретроспективное исследование показало, что может улучшить скорость выделения и снизить уровень смертности пациентов с COVID-19 противовирусный арбидол широкого спектра действия.

Важно понимать, что фавипиравир и его российский аналог имеют много побочных эффектов, кроме этого они эффективны на ранних легких стадиях. А в Японии – стране, где был изобретен препарат, его применяют только против гриппа, не считая эффективным от коронавируса

Что касается арбидола, то его ценность в лечении ковида также спорная. Он действует как иммуномодулятор, но эффективен не во всех случаях.

Противовирусные / иммуномодулирующие препараты

В качестве иммуномодулирующей терапии были предложены Хлорохин (500 мг каждые 12 часов) и гидроксихлорохин (200 мг каждые 12 часов). Следует отметить, что в нерандомизированном исследовании Gautret было показано, что гидроксихлорохин в значительной степени ассоциировался со снижением вирусной нагрузки до исчезновения вируса, и этот эффект усиливался макролидами азитромицином.

Использование комбинации гидроксихлорохина и азитромицина для лечения COVID-19

Исследования in vitro и in vivo действительно показали, что макролиды могут уменьшать воспаление и модулировать иммунную систему. В частности, эти препараты могут вызывать подавление молекул адгезии на поверхности клетки, снижая продукцию провоспалительных цитокинов, стимулируя фагоцитоз альвеолярными макрофагами и подавляя активацию и мобилизацию нейтрофилов.

Тем не менее, чтобы рекомендовать использование азитромицина, отдельно или в сочетании с другими лекарствами, такими как гидроксихлорохин, вне зависимости от бактериального дублирования, необходимы дальнейшие исследования

Опять же, следует обратить внимание на одновременный прием гидроксихлорохина с азитромицином, поскольку эта связь может привести к более высокому риску удлинения интервала QT и сердечных аритмий. Хлорохин также может вызывать удлинение интервала QT.